种植体周围组织
与牙周组织有很多不同。
生物学宽度
- 不同时间点间相近
- 与天然牙间相近
- 各种表面处理方法的生物学宽度无差异。
组织结构特点
牙颈部(穿龈处):
- 自然牙:牙槽嵴顶纤维散射状连接至牙骨质固定牙龈
- 种植体:结缔组织平行于肩部表面。
牙根部(骨结合部):
- 自然牙:两端固定(骨-牙周膜-牙骨质)
- 种植体:直接固定于骨内(骨-种植体)种植体周无牙周膜
防御能力特点:
- 牙周组织:
- 血管多
- 越隔纤维
- 组织再生性强
- 抗炎能力强
- 种植体周组织:
- 血管少
- 环状纤维
- 组织修复性差
- 抗炎能力弱
愈合方式
骨结合:种植体与骨直接结合。
种植牙疗效评估
- 生存率
- 成功率
- 失败率
种植体成功的参考标准
- 种植体无动度
- 种植体周围无透射影
- 植入后一年内骨吸收<2mm，以后每年骨吸收<0.2mm
- 无持续性和不可逆的口颌面损伤、疼痛、感染、麻木及感觉异常。
种植牙并发症
种植完成5年后，固定修复体没有并发症的仅占61%。
种植完成后10年，固定修复体没有并发症的仅占50%。
并发症可能的原因
- 种植牙数量逐年急剧增加
- 选择种植牙及治疗的医生数量逐年增加
- 种植牙综合治疗的训练和培训不足
- 种植牙治疗的综合难度增加
- 种植牙治疗选择的条件和时机不恰当
越复杂的病例，出现并发症的可能性也越大。
种植体周围病变
认识
- 自然牙周可能的病损均同等存在
- 较自然牙周可能的病损更高风险
- 病理损害
- 心理损害
- 经济负担
- 系统风险
分类
种植体周围黏膜炎
局限于种植体周围的软组织可逆性炎症反应，无深部牙周组织的丧失。
种植体周围炎
也是炎症过程，但多不可逆。导致深部支持组织丧失(骨)，影响到骨整合种植体周组织的功能。
发生率
种植体周围黏膜炎
- 80%的患者人群
- 50%的种植体部位
种植体周围炎
- 28%-56%的患者人群
- 12%-43%的种植体部位
病因
- 植入2周后，即可在种植体周的间隙内检测出微生物。
- 以革兰氏阳性兼性需氧菌为主。
- 有牙周病史者可检出革兰氏阴性厌氧菌及螺旋体。
- 牙周病患者植入30分钟即可检出微生物。
- 未经治疗的牙周炎对种植体周致病微生物的形成有所影响，对种植体周围病变的形成有重要作用。
- 对于自然牙的牙龈或种植体周黏膜，细菌定植的宿主反应是相同的。
种植体无牙周附着，骨破坏持续。
病损程度
- 轻度: PD<5mm，骨丧失<2mm
- 重度: PD>7mm，骨丧失>2mm
医源性危险因素
- 上部结构不密合
- 龈沟内余留粘结剂
- 种植体定位不充分
- 手术并发症
- 证据充分——口腔卫生、牙周炎病史、吸烟
- 证据需补充——糖尿病、饮酒过量、种植体表面结构及处理
临床检查
- 结石
- PD、CAL
- BOP
- 种植体探诊更困难:
- 易受种植体体部与基台之间台阶阻挡
- 探针移动越过肩部探查
- 防止探及螺纹被阻
- X线检查——6个月，或临床指征明显时
菌斑
- 自然牙-菌斑诱发的炎症首先发生并被局限于结缔组织中，尤其是嵴顶纤维范围。
- 种植体-菌斑诱发的炎症容易直接发展至骨组织。
BOP
- BOP仍然是主要的炎症早期表现
- BOP的检测对于种植体非常重要(甚至超过自然牙)
- BOP(-)可以反应临床基本尚稳定
探诊
- 工具:建议用塑料或碳纤维的牙周探针。
- PD、AL
- 自然牙以CEJ为参照点
- 种植体以肩台(修复体边缘)为参照点
- 不同的种植体系统，其“正常探诊范围”有差异
- 临床探诊参考值也较天然牙略高
- 健康-种植体周黏膜炎-种植体周围炎，探诊阻力、深度有明显差异。
- 建议:
- 种植体修复后，宜立即测定基线时的探诊深度
- 以后以此为参照进行随访和追踪比较
溢脓
- 种植体周围黏膜炎——可能无
- 种植体周围炎——常有，且为特殊指征
松动
- 种植体周围炎侵犯深部组织块
- 骨丧失多、早
- 可以早期出现种植体松动
- 可以作为临床参考指征之一
种植体周围黏膜炎
- BOP(+)
- 探诊深度:2-4mm
种植体周围炎
- BOP 常(+)
- 探诊深度 常>5mm
- 溢脓 常(+)
- X线证据 骨吸收
种植体周围病损参考指征
- 菌斑控制程度
- 修复体形态、边缘位置
- 既往牙周病史
- 临床检查指标
高发期为种植后3-6年。
治疗原则
- 同牙周炎治疗
- 钛制金属工具可去除较硬附着物，但可能划伤种植体表面
- 塑料或碳纤维工具质软可保护种植体表面，但效率低，也可能磨损粗糙面
- 可局部用药
- 也可应用激光、喷砂等。
治疗理念
渐进、阻断、支持、治疗(CIST)
CIST
- A:探诊深度<3mm，有菌斑或结石，探诊出血(+/-)
- B:探诊深度<5mm，有菌斑或结石，探诊出血(+)，无骨缺损
- B:探诊深度>5mm，X线无明显骨缺损
- C:骨缺损<2mm
- D:骨缺损>2mm
CIST-A，机械清洁
- 非金属工具洁刮治。金属器械尽量勿触及种植体表面。
- 抛光，喷砂(龈下用甘氨酸)。
CIST-A+B，机械清洁+抗菌剂治疗
- 机械清洁
- 0.1%-0.2%氯己定溶液漱口
- 0.1%-0.2%氯己定凝胶局部
- 坚持规范应用3-4周
CIST-A+B+C，加用抗生素治疗
CIST-A+B+C+D，手术治疗
- 切除性手术
- 再生性手术
总结
- 是一种组合治疗
- 并非单独应用其中某一步骤
- 依据病损程度和范围来选择
- 增加抗菌内容
- 关键点:首先进行正确诊断
新的治疗技术
- 激光
- 目前已有临床成功报道
- 应用激光器类型多样
- 现阶段应用激光仍为辅助治疗
- 对于消除牙周(种植体周)临床病损尚未显示出不可替代的独特功效
- PD、CAL、骨修复等指标改善同其他常规处理方式
无法挽救时——拔除
国际部分共识
种植体周围黏膜炎
- 早期诊断和干预
- 非手术治疗即可有效治疗
- 辅助抗菌漱口水可增强机械治疗效果
种植体周围炎
- 种植体周围炎治疗困难，疗效不确定
- 非手术治疗种植体体周围炎有所不足
- 辅助抗菌剂有助减少探诊出血和探诊深度
- 如有硬组织缺损，需考虑重建或再生手术
治疗困难
- 5年成功率仍不理想(<60%)
- 技术方法多，但无金标准
- 仍以控制菌斑为首要
- 控制危险因素(吸烟、系统病)
- 预防和维护是关键
颈部封闭
- 结合上皮
- 嵴顶纤维
防治原则
- 定期维护治疗和积极的机械清洁
- 视情加用抗菌剂/抗生素控制感染
- 必要时通过手术治疗种植体周围骨缺损
- 所有治疗后继续预防措施以巩固疗效
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