种植课程总结-17复杂解剖条件下的种植治疗策略、种植体维护及种植体周围炎的处理

复杂解剖条件下的种植治疗策略

伴有严重软硬组织缺损的牙齿缺失。

三步走

硬组织重建——牙槽骨
- Onlay技术
- 牵张成骨技术+GBR技术
软组织重建——角化黏膜
- 腭黏膜移植
- 断层皮片移植
种植手术及修复
- CAD/CAM导板辅助的种植手术
- 早期修复/即刻修复

种植体维护及种植体周围炎的处理

种植体周围炎发生率?

35%-45%
影响因素:探诊

种植体周围软组织特点

健康的种植牙周围软组织与天然牙周围牙龈结构相似

外层:复层角化上皮
内层:非角化结合上皮2mm宽
种植体表面:半桥粒及基底层
牙槽嵴顶骨组织与结合上皮之间是1-2mm富胶原结缔组织。

对感染反应类似

都存在炎症浸润的结缔组织层
随着菌斑堆积时间的延长炎症浸润层向根方下移
与天然牙龈类似，结合上皮会发生功能适应

不同之处

结合上皮在根方只是几层细胞
结缔组织类似瘢痕组织，几乎无血管
紧邻钛表面的是富成纤维细胞层，对黏膜封闭的建立与维持起到主要作用

种植体周围软组织维护

种植体周围病的病因学

与牙周炎一样是多因素所致
主要病因为致病菌引起种植体及修复体的应变
吸烟
过大负荷所致种植体周骨微裂
种植体穿龈基台部分是细菌聚集的区域，在牙列缺损者天然牙周袋内的菌群与种植体的相似
牙周病者，牙周致病菌会影响种植体周围组织的健康
当种植体牙周袋深度>4mm，螺旋体和移动杆菌所占比例明显增高。
牙周袋深度相同时天然牙和种植体周围微生物菌群相似
深牙周袋是牙周致病菌聚集的藏身之处

种植体周围病的特点

通常无症状，常在定期复查时发现，PDI↑，BI+，PUS+(一定要探诊)。
X线片示浅碟状或圆烧杯状骨吸收，发展缓慢，5年以上种植体需进行破坏性病损检查
定期复查和终生支持治疗是必须的。

种植体周围组织维护

定期专业的口腔卫生维护与检查
指导患者使用辅助清洁措施
教育患者保持全口牙齿卫生清洁尤其是种植牙
针对敏感细菌使用抗生素，全身或局部。

消除菌斑滞留因素

去除悬突，改正不良修复体，治疗食物嵌塞等。

食物嵌塞

找出原因，针对解决
选磨慎重，少量多次(恢复牙齿解剖生理外形)
对不能纠正的教会清洁方法
恢复和调整边缘嵴
恢复外展隙

刷牙

清除大约70%的菌斑，自我清除的主要手段。

关于方法:最大限度进入邻间隙
关于时间:时间长，菌斑清除率高
关于次数:不过分强调
邻面清洁:牙线、牙签、牙间隙刷

特殊人群的菌斑控制

电动牙刷、专用牙线、间隙牙刷
棉签蘸化学抗菌剂如氯己定液、过氧化氢等擦洗
手术后的患者常规刷牙+漱口剂含漱

个性化的菌斑控制方法

种植体周围病分类

种植体周围黏膜炎:仅软组织炎症，无骨组织破坏
种植体周围炎:软组织炎症及种植体周围骨组织吸收破坏。

机制——炎症导致的组织破坏

种植体周围堆积菌斑会导致局部炎症反应
菌斑堆积10-20天临床上就可见炎症表现，炎症早期即可发生。
随着菌斑堆积时间的延长组织会发生不可逆的破坏。

种植体周围黏膜炎

临床表现

可逆的软组织炎症反应
存在细菌菌斑与牙石
黏膜水肿、发红、增生
探诊出血
偶尔牙龈脓肿形成有溢脓
X线片上无骨吸收

治疗

治疗主要是控制菌斑，根据情况采用手术方法切除软组织及角化牙龈移植。
分四个阶段:

专业种植体周围组织护理
- 机械清除菌斑
- 0.2%洗必泰冲洗龈袋
- 拆除修复体和基台进行清洁消毒
- 修改修复体不容易清洁的设计
- 袋内用浓台氏液
- 激光治疗(Er-YAG)
个人种植体周围组织护理:0.2%洗必泰含漱，日三次
局部或全身使用抗生素
定期专业检查维护

种植体周围骨炎

临床表现

不可逆的软硬组织炎症反应
存在菌斑、牙石、牙龈水肿、发红
偶尔感到疼痛
缺少附着牙龈处黏膜增生
探诊深度增加或到种植体根方
种植体周垂直骨破坏，种植体松动
探诊和/或触诊有出血和轻微溢脓
X线片上骨吸收

X线片表现

显示种植体周围近远中骨质情况，但种植体周围缺损常环绕种植体周围，X线片上常看到两类骨缺损，提示着不同病因、临床进展及预后。
治疗主要是清除暴露种植体表面的污染与毒素，使骨吸收停止，和/或骨缺损植骨重建。

治疗

初期保守治疗
- 手动-机械清洁控制菌斑
- 化学方法:0.2%洗必泰冲洗、局部用四环素类抗生素
- 全身系统用药
- 激光治疗
骨缺损植骨重建治疗
- 袋内切口翻瓣去除感染软组织，3%双氧水冲洗。
- 种植体表面处理:抛光螺纹，冲洗喷砂去除污物
- 0.2%洗必泰和生理盐水大量冲洗，修整骨外形，植骨GBR。

根据种植体周围炎的不同发展阶段选择相应手术方案

种植体周围炎初期:少量水平骨吸收

降低龈袋深度，削薄软组织厚度，根向复位软组织瓣到骨面
清洁种植体表面，如螺纹暴露则修复种植体表面。

种植体周围炎中期:仅中度垂直骨吸收

降低龈袋深度，切除肉芽组织，根向复位软组织瓣到骨面
清洁种植体表面，修整种植体表面螺纹，将种植体暴露在口腔部分保持光滑。
如存在三壁以上骨袋，行引导骨再生技术
如为一或二壁骨袋，则可修整骨形态利于软组织附着。

种植体周围炎晚期:中度以上水平骨吸收且存在垂直向骨吸收。

降低龈袋深度，切除肉芽组织，根向复位软组织瓣到骨面。
清洁种植体表面，修复种植体表面螺纹，将种植体暴露在口腔部分保持光滑。
常存在三壁以上骨袋，行引导骨再生技术。

种植体周围炎药物治疗

全身抗生素:

首选青霉素类，配合甲硝唑，其它可选克林霉素、螺旋霉素、克拉霉素
根据敏感菌及低耐药性选择

药物治疗的原则

遵照循证医学的原则，合理使用药物，种植体周围黏膜炎不提倡使用。机械治疗效果不佳的种植体周围炎或黏膜炎急性期。
用药前要清除牙石、破坏菌斑生物膜的结构。
尽量采用局部给药途径并尽量避免耐药菌的产生
用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物。
选择联合用药，注意药物的配伍。

局部药物治疗

目的

预防或减少菌斑形成
作为种植体周围炎的辅助治疗，种植体周脓肿等急性炎症、5mm以上的深袋并有出血等部位。

方式

含漱:0.12%-0.2%氯己定液;洗必泰复方氯己定含漱液(氯己定+甲硝唑)
龈上和龈下冲洗:
- 急性炎症治疗
- 机械治疗术后的辅助治疗
- 维护期患者的疗效巩固
- 常用药物:3%过氧化氢，0.1%-0.2%氯己定(洗必泰)
涂布
- 消炎、消毒、防腐、收敛作用
- 常用药物:
  - 碘伏:刺激性小
  - 碘甘油:碘化钾、碘和甘油。刺激性小
  - 复方碘甘油(浓台氏液):碘化锌、碘和甘油。刺激性大
牙周袋内缓释和控释药物的使用
- 使活性药物缓慢从制剂中释放出来，直接作用于病变组织
- 使病变局部能较长时间地维持有效药物浓度
- 优点:袋内局部药物浓度高;作用时间延长;可减少用药量，毒副作用少或无;减少给药次数，增加依从性。
- 缺点:同其他局部用药
- 常用药物:2%米诺环素软膏