种植课程总结-09上颌前牙区美学种植的治疗要点

后牙注重于咬合功能的重建
前牙注重于美学功能的恢复

美学区的概念

客观:微笑时暴露的牙/修复体及其周围组织结构的区域。
主观:患者认为具有美学重要性的牙/修复体及其周围组织的区域。

美学种植的概念

以修复体为导向的种植治疗理念
获得长期稳定的骨结合
种植体周围软组织外观与天然牙的周围组织接近或一致，维持长期稳定和健康
修复体外观与天然牙的牙冠接近或一致。

上颌前牙区美学种植基本要点

修复体为导向的种植治疗
- 修复体的位置决定种植体的位置
良好的失牙间隙:与对侧同名牙相等。
- 近远中距离:大于7-8mm
- 颌龈向距离:不低于5mm
- 颊舌向宽度:不小于3mm
精确的牙种植体植入位点
- 生物学基础:种植体与口腔穿通后，颈部碟形骨吸收1.0-1.5mm
- 近远中向位置:种植体平台与邻牙牙根之间的距离最低不能小于1.5mm。保持牙槽嵴两侧之间的高度以正确定位种植体在颌龈向和近远中向的位置。接触点和牙槽嵴之间的距离不超过5mm。
- 唇舌向位置:种植体平台边缘的唇侧骨壁厚度应超过2mm(生物学宽度、美观、机械应力)，腭侧骨壁厚度应为1-1.5mm。唇侧骨吸收后可能导致牙龈退缩和种植体颈部金属暴露。
- 冠根向位置:
  - 釉牙骨质界:种植体平台应该位于对侧同名牙釉牙骨质界根方2-4mm(骨水平种植体)
  - 牙槽嵴高度:在牙槽嵴高度没有降低的情况，种植体平台应该与牙槽嵴顶平齐。
  - 修复体龈缘:种植体平台应该位于修复体唇侧龈缘中点的根方2-3mm处。
- 种植体之间的距离
  - 相邻两种植体之间的距离应在3mm以上。
- 种植体的轴向
  - 理想状态，种植体长轴与修复体长轴一致。牙槽嵴厚度和根方凹陷的限制，可能产生种植体植入方向的唇向倾斜，后期可使用角度基台进行修复，但限制选择螺丝固位的修复体进行修复。
牙槽骨量的保持和恢复
- 前牙缺失后的牙槽骨骨量变化:天然牙牙根的存在，可以保留牙槽骨以及周围软组织的外形。上颌前牙的牙根轴向并不与牙槽骨轴向一致。唇侧骨壁的形态至关重要。
- 保存骨量的方法
  - 即刻种植:种植体存留率98.4%，与常规种植无异。
    - 条件:
      - 种植区局部无急性炎症
      - 植入的种植体能获得良好的初期稳定性
      - 可采用GBR技术获得良好的骨组织重建
      - 单根牙
      - 美学风险低
      - 具有足够的软组织量关闭创口
    - 优点:
      - 缩短疗程
      - 减少患者痛苦，患者意愿
      - 牙槽骨的保存效果较好
      - 有利于种植体植入理想长轴位置
      - 保持牙龈软组织的自然形态
      - 有时候不需要再做GBR技术
    - 需解决的问题:
      - 种植窝与牙槽窝的关系
      - 是否需要植骨
      - 种植体的初期稳定性:利用腭侧后区骨组织、根型种植体、合理植入深度。
      - 软组织关闭的问题:即刻修复体、直径较大的愈合螺丝、软组织移行瓣和游离软组织。
- 拔牙位点保存
  - 不能即刻种植的病例
  - 通过植骨维持牙槽窝丰满度。
- 骨增量的方法
  - Onlay植骨法
    - 适应症:
      - 牙列缺失或缺损要求种植修复
      - 种植体植入区域:剩余牙槽嵴高度≤3mm，高度≤7mm
    - 取骨部位:下颌骨外斜线、颏部、颅骨外板、髂骨、胫骨
    - 优点:
      - 能有效重建缺牙区水平向与垂直向骨缺损
      - 成骨效果好，无免疫反应
    - 缺点:
      - 供骨区创伤
      - 自体骨吸收
  - 骨挤压和骨劈开技术:利用种植部位以及周围骨组织的移位来增加骨量，在适当的时候结合使用骨替代材料的骨增量外科技术。
    - 适应症:
      - 适用于牙槽嵴宽度轻度或中度骨量不足:一般用于牙槽嵴宽度在4mm以上的
      - 牙槽突中央应存在较丰富的骨松质
      - 牙槽突形态避免较大的唇颊向角度
      - 上颌骨优于下颌骨
    - 技术关键:
      - 骨挤压部位的骨质密度为三、四类骨
      - 骨劈开的时候，缺失牙在3个牙位以上利于操作，骨块移动的范围也较大。
      - 骨劈开需要将骨皮质完全断离，但不至于游离，确保血供。
      - 控制对唇颊侧骨板的创伤
      - 骨间隙处理:间隙≥2mm，充填植骨材料;间隙<2mm，可不做植骨处理。
  - GBR引导骨再生技术:在骨缺损处，利用生物屏障膜维持手术建立的空间，并借此阻挡增殖较快的上皮细胞和成纤维细胞长入，保证增殖速度较慢的成骨细胞和血管的生长。手术中应用植骨材料以防止屏障膜发生塌陷，并且植骨材料还将为新骨生长提供支架。
软组织的维持和处理:保持软组织、切口设计、软组织增量、种植体周围软组织成形
- 保存软组织:磨改残根断端以获得软组织增量的方法
- 切口设计:
  - 包含两个垂直向松弛切口的梯形瓣
  - 包含一个垂直向松弛切口的三角形瓣
- 软组织增量
  - 减张瓣
  - 旋转瓣
  - 局厚带蒂瓣
  - 移植
    - 游离龈
    - 游离结缔组织
    - 组织工程黏膜
    - 复合移植
- 种植体周围软组织形成
  - 愈合基台
  - 即刻修复
    - 条件:初始稳定性、微动、严格控制且有限的负荷。
      - 骨质
      - 附着龈
      - 拔牙创区无进行性炎症
      - 初始稳定性，植入扭矩>35N.cm
      - 种植体(粗糙度、螺纹、阶梯状)
    - 优点:
      - 缩短疗程
      - 减少患者痛苦
      - 适当刺激有利于骨组织的新生与改建
      - 保持牙龈软组织的自然形态
  - 临时过渡义齿的应用
美学效果评价
- 种植修复体唇侧正中黏膜边缘与修复体切缘或种植体肩台的位置关系
- 龈乳头的顶端与邻面接触区根方之间的距离
- 唇颊侧附着牙龈的宽度
- 种植体周围黏膜状态的评价
- 美学效果的主观评价