中华口腔医学会显微根管治疗技术培训班（遵义站）记录

半年前我从侯本祥老师的微博(@显微牙医)上得知要在遵义办这个班。我就在邻省，高铁3个半小时。蹲了半年，终于抢到名额了，理论加实操才200元(需要是中华口腔医学会会员，非会员贵一点)。高铁最晚一班下午五点，来不及，只好坐一夜普速火车，早上七点杀到遵义。

第一天理论课。

首先是岳林老师讲“显微根管治疗必须掌握的基本技能”。

根管治疗看得见才做得到，做得好。显微镜是辅助手段。人裸眼分辨率100微米，小于它的都看不清。显微镜放大至10-28微米。
中华口腔医学会先后出了《显微根管治疗技术指南》和《牙体牙髓病诊疗中牙科显微镜操作规范的专家共识》。
使用显微镜进行根管治疗也有一些缺点，如光线易被遮挡，景深小，根管中下段不易看清;视野小，易忽视全局;镜像操作，手眼协调需要训练;长时间操作易疲劳等。疏通、预备时未必要在显微镜下操作。定位根管口等需要显微镜。根尖屏障术、疑难根管治疗、根尖手术等，必须用显微镜。
使用显微镜要求四手操作，使用橡皮障。
体位

显微镜调节过程:

调节屈光度:左右眼分别调节。屈光度环归零。先至最大倍数，调焦至清晰。换到最小倍数，调节屈光度环至清晰。
调瞳距，使视野合二为一。
放大倍数、光强:低倍定位，细节高倍。倍数越大，视野越小，光强越暗。
使用一次反光的显微口镜:口镜与患牙保持一定距离，提供器械操作空间。握持稳固支点。改变口镜方向，距离，需要重新调焦。易疲劳。口镜与牙面呈45°。上颌牙口镜位于患牙下前方，下前牙口镜位于患牙舌侧，下后牙口镜抵置于患牙咬合面远中。

接着侯本祥老师讲根管再治疗的病例评估和临床决策

选择治疗方案:患者意愿、患牙情况及医生技术水平。再治疗成功率:根管形态无明显破坏:86%，根管形态破坏:48%。(随访两年)
根管再治疗适应证

根管治疗后出现临床症状和体征的患牙。
由根管感染所引起的根尖周病损未愈合并扩大的根管治疗牙。
由根管感染所引发根尖周新病损的根管治疗牙。
根管治疗后4~5年根尖周病损仍持续存在的根管治疗牙。
旧的修复体出现破损和裂隙，唾液进入根管系统超过30天，尽管原根充质量好，
但在重新进行冠修复前需根管再治疗。
根管欠填的患牙，尽管无临床症状和体征，在做新的修复体前应考虑根管再治疗。
根管治疗4年后需重新进行根管桩和冠修复的患牙。

根管再治疗非适应证

患牙无保存价值。
患有较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。
如患有严重的心脏病、糖尿病、结核或重度贫血，且全身疾病未控制。妊娠前3个月和临产的最后1个月应避免进行根管再治疗。
开口受限，无法实施操作。
患牙病因复杂，难以进行根管再治疗。

必要性和风险评估,将风险降到最低

可行冠部修复
牙周病可控制
无根折(根裂)
患者依从性好
技术上可行

拔牙也是一种治疗。

接下来是一些具体问题的处理。
台阶
很多“侧枝根管”是台阶。
处理

小号手用根管锉预弯通过法：
将根管锉尖端约3mm预弯成钝性的圆滑弧度，采用往返旋转式进入根管,
找到根管原始通路后轻轻提拉旋转预备。
超声去除法：
显微镜下用超声工作尖去除台阶，小号手用根管锉寻找原来的根管通路。

根管遗漏
好发于上颌第一磨牙，下前牙，下颌前磨牙和磨牙。MB2发生率70%-80%，显微镜可提高MB2发现率。

根管穿孔
穿孔修补方法和顺序

原有根管未找到时，必须先探查根管，再决定是否修补。
近根附近的穿孔，在根管充填的同时用同种材料进行穿孔修补。
带状穿孔因周围根管壁较薄，根管充填的同时使用相同材料或者穿孔处的根尖部先行充填后，再使用修补材料充填至根管口。

器械分离
显微根尖手术成功率高于非手术根管再治疗。选择对牙齿损伤小的方案。

下午由薛明老师讲根管内器械分离的预防及处理策略

没断过，说明你做得还不多。
原因及预防

扭转疲劳:锁于根管旋转。好发部位，上磨牙颊根，下磨牙近中根及独立远中舌根。术前评估:细窄弯长(弯曲度，弯曲半径越小，难度越大;解剖形态)。往复运动模式。直线入路增加弯曲半径，减小阻力。(使用开口锉。)
循环疲劳:选金属材质发生革命性变化的(马氏体等)，严格控制使用次数(推荐3-5颗后牙)。
规范临床操作。

处理策略
术前诊断首选根尖片，CBCT视野太大，有伪影。
若不妨碍感染控制，分离器械不影响根管治疗预后。
牙本质缺失是根管治疗后牙齿拔出的主要原因。

取出的适应症:

分离器械位于根管中上段，或弯曲度的冠方
没有引起其他严重并发症的危险
患牙在牙列中具有战略意义
断针折断于预备初期
医生受过严格培训、具有丰富的临床经验

影响分离器械取出可预测性的变量

分离器械在根管中的位置
分离器械的长度
分离器械的可视性
分离器械的材质
根管直径
根管弯曲度及弯曲半径
操作者的经验
操作者的疲劳程度(原则上不要超过1小时)。

取出方法:

显微镜可视化及器械无阻挡到达断端是器械取出的关键。
用超声在分离器械小弯处增隙。
套管法避免二次分离。暴露断端2mm。用套管提取。
别被根尖暗影面积吓到。
套管法。
其它方法，如双H”编织法”。DIY套管。
显微根尖手术。不要先做根尖切除。

旁路通过操作要点:

冠方预畅
根管润滑
小号器械
加强化学预备
严密充填

取分离器械的并发症

台阶
牙本质切屑过度
根折隐患
穿孔
器械二次分离
器械根向移动

不具备条件不要轻易尝试。

最后是韦曦老师讲显微根尖手术技术规范和疗效评价。

显微根尖手术相关定义

根尖手术apical surgery:通过外科手术方式切除根尖、清除术区坏死和感染组织，严密封闭根管系统，促进软硬组织再生，以治疗根尖周病的方法。
手术显微镜 dental operative microscope:具有放大和照明功能的手术显微镜，可将术区肉眼不易分辨的细小结构放大成像，并提供充足的光源便于观察和记录。
显微根尖手术 apical microsurgery:在手术显微镜的放大和照明条件下所进行的根尖手术，从设备器材、术式要求等各临床环节均有特点。

显微根尖手术的循证依据

病史采集及术前检查
全身情况
血液检查
口腔检查

颌面部
一般检查:tmj、开口度、口腔卫生状况、咬合关系、前庭深度肌肉附着等。
患牙检查:
- 牙体:修复体完整性，边缘是否密合
- 牙周组织及黏膜情况
影像学检查:根尖片、CBCT

评估

根尖囊肿再认识

真性囊肿与根管不相通，袋性囊肿相通。二者各占一半。
两种均主要由根管感染引起，因此需先控制根管内感染。
根管治疗成功率高于根尖囊肿发生率。
大面积囊肿有可能通过完善根管治疗而愈合。

重要解剖结构

适应证

根管治疗后仍有症状和（或）阳性体征的患牙，经根管再治疗后无效
无法获得患牙根管系统的冠向入路，无法完成根管治疗和/或根管再治疗且存在症状和（或）阳性体征的患牙
需根尖手术才能解决的其他情况

显微根尖手术适应证评估

感染来源
- 牙髓来源
- 预后欠佳
  - 无根尖周病损的根侧透射影提示带状穿孔

或牙根纵裂
- 牙周来源病损或牙周牙髓联合病变
- 根上及根中1/3的牙根吸收

牙周条件
- 稳定的牙周状态
- 预后欠佳
  - 根尖切除后影响冠根比
  - 牙周支持不足伴咬验创伤
  - 颊侧骨板缺损及术后缺损风险
患者因素
- 术中稳定性
- 肾上腺素可有效止血
- 未服用影响出血的药物
既往根管治疗情况
- 可通过显微根尖手术解决既往根管治疗不足
- 根管治疗失败或冠方修复失败导致根管再感染
- 非手术治疗失败的根管外持续性感染
- 既往根管治疗并发症，如医源性根管侧穿等

显微根尖手术非适应证

全身情况
- 未控制的高血压、冠心病等心脑血管疾病
- 存在继发感染风险：因器质性心脏病可能罹患感染性心内膜炎、机体因恶性肿瘤、器官移植术后等原因处于免疫抑制状态、糖尿病未控制等。
- 存在出血风险：因血友病、血小板减少性紫癜
  等疾病导致的凝血功能异常
- 存在颌骨坏死风险：颌面部曾接受放疗、曾静
  脉注射或口服双膦酸盐等药物
- 其它不适宜接受手术的情况：妊娠期、因年龄
  或精神状态无法配合手术等
局部情况
- 急性炎症期患牙
- 由于口唇牵拉困难、软组织和硬组织阻挡导致手术入路受限
- 口腔卫生差及牙周支持不足
- 根尖切除或者因根裂、外吸收等进一步磨除后冠根比大于1:1。