极周的直播课，张贤老师讲的。张老师是麻醉医生。
目的
确保麻醉和术中安全，减少围手术期并发症的发生率和死亡率。
全身情况
- 发育不良、营养不良、贫血、脱水、消瘦或肥胖。
- 血红蛋白:成人不低于70-80g/L，有心肺疾病应大于100g/L
- 过高应分析原因
- 血细胞比容:30%-35%
- 血红蛋白，婴儿小于3个月，大于100g/L，大于3个月，大于90g/L
- 吸烟、饮酒、活动耐量
- 精神状态
- 年龄
- 体力活动代谢当量(METS):指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数。1METS为每公斤体重每分钟消耗3.5ml氧气。无法进行4-5METSs的患者有出现围术期并发症的风险。
循环系统
心衰
AHA/ACC术前评估指南。
活动性心脏病
- 不稳定心绞痛和严重心脏病(加拿大分级三或四)
- 急性或近期出现的心梗(1个月内)，失代偿心衰(纽约分级四、目前加重的或新发的心力衰竭)
- 严重心律失常(莫氏二型或三度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、心室率超过100次/分的室上性心动过速、新发的室性心动过速)
- 严重的瓣膜疾病(重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄)
手术风险级别
口腔手术基本属于低危手术。
临床危险因素
- 缺血性心脏病史
- 心力衰竭病史
- 脑血管病史
- 糖尿病
- 肾功能不全(肌酐>2.0mg/dl)
具有1或2个危险因素的患者可以在控制心率的情况下实施手术或非创伤性检查。
3个或以上危险因素，术前检查和干预。
心力衰竭的评估
分四级
一级可做，二级会诊，三四级别碰。
高血压的评估
- 原发继发
- 目前控制情况
- 终末器官损害
WHO标准
中青年: 130/85mmHg
老年人: 140/90mmHg
大于180/110mmHg，有明确原发病或家族史，择期手术停止。无明确原发病或家族史，先尝试控制血压。限期手术，看患者及家属意愿。急诊手术，均应麻醉手术。
160/100mmHg以下牙科操作手术可进行。
术中要使用监护仪。
术前治疗和干预
- 注意降压药副作用，及时处理
- 复方制剂如复方利血平、利血平需术前停药一周
- 利尿剂/ACEI和APR类(全麻手术)当日早餐停用
- 其余药物应服用至手术当日清晨，需禁食水的患者应用尽可能少的水将药物服下
- 术前新发现高血压，不能为了尽快手术立即使用药物将血压降至正常。
术中高血压
- 影响因素:疼痛?紧张焦虑?肾上腺素作用?缺氧?
- 处理:对因/对症
硝酸甘油建议半片含服。
缺血性心脏病的评估
围术期心肌缺血的常见原因
- 心肌供氧下降
- 心肌需氧增加
冠心病者:
- 急性冠脉综合症、失代偿性心力衰竭、严重心律失常及瓣膜病者为高风险因素，取消或推迟手术
- 不稳定冠状动脉病者应行冠脉造影
- 体能状态好(耐量>4METs)的无症状者行低危手术，无需进一步评估
- 有介入治疗史，口腔治疗应推迟至球囊扩张术后14天，金属裸支架植入后30天，药物洗脱支架植入后一年。
- 一般建议继续抗血小板治疗，做好完善止血工作，如需停药，阿司匹林可不停，替格瑞洛/氯吡格雷停药5-7天。
- 保持患者通气、氧合，适当镇静镇痛。
- 维持血流动力学波动范围在术前基础值20%以内
- 完善术中监测，配备相应的急救措施
心律失常的评估
原发/继发
- 窦性心律失常
- 窦性心律不齐多见于儿童，一般无临床意义
- 窦性心动过缓分辨原因，注意有无药物影响。如为病窦，做好异丙肾上腺素和心脏起搏准备。
- 窦性心动过速取决于病因，针对病因治疗。
- 室上性心律失常
- 偶发常无需特殊处理
- 房颤应控制心室率<100次/分，控制不佳应推迟手术。
- 预激综合征择期手术前可以通过射频消融术治疗。利多卡因和普鲁卡因胺推荐用于控制心动过速。
- 室性心律失常
- 除了无合并其它心脏疾病的偶发室性早搏无需特殊处理，其它都别碰。
- 左右束支传导阻滞
- 左束支:别碰，会诊。
- 右束支:一般无需评估处理
- 双束支:别碰。
- 需要装心脏起搏器的:别碰
呼吸系统
评估呼吸功能
- 动脉血气分析
- 肺功能测定
- 6分钟步行试验
- 床旁测试肺功能方法:
- 屏气试验:>30秒为正常；<20秒肺功能显著不全。
- 吹气试验:呼气时间<3秒为正常；>5秒表示阻塞性通气障碍
- 吹火柴试验
- 病人呼吸困难程度
慢性阻塞性肺病(COPD)
- 需明确感染，严重者可辅助肺功能、血气、肺动脉压、右心室功能测定等检查。
- 术前处理:
- 戒烟8周
- 练习体位引流，咳嗽、进行深呼吸锻炼
- 慢性缺氧者予低流量吸氧，>65岁者必须给予心电监护
- 视情况给予抗生素、支气管扩张剂，考虑是否需额外补充皮质类固醇激素。
哮喘
- 评估重点是最近病史，近期有无发作
- 发病常见诱因、发病频率、发作时严重程度与使用的药物
- 严重者有完善的胸片、肺功能测定、支气管舒张试验、血糖检查
- 支气管舒张剂、皮质醇、抗生素应用到术晨
- 有呼吸道感染或喘鸣音者推迟手术，焦虑敏感者适当镇静(笑气有益)，术后尽量避免使用非甾体抗炎药。
限制性肺疾病
- 评估目的:了解患者目前的呼吸功能水平，筛选出术后需长时间呼吸支持的患者
- FRC下降明显，术前低氧，DLCO<40%以及活动耐量<=4METS的患者，大型手术术后需长时间呼吸支持
肺动脉高压
- 静息时右心室导管测定，平均肺动脉压>25mmHg，和或收缩压>30mmHg。超声肺动脉收缩压>40mmHg
- 术前超声明确肺动脉压、评估右心室功能、明确瓣膜病或先心病
- 6分钟步行试验评估患者活动耐量和治疗效果
- 吸氧、利尿剂、抗凝剂、钙通道阻滞剂、西地那非、内皮素受体阻滞剂、前列腺素等药物术前应持续应用
肺栓塞
- 来源:下肢、盆腔静脉、右心
- 深静脉血栓高危因素:长期卧床、产后状态、下肢骨折、心衰、高凝状态、既往深静脉血栓史
- 术前评估及预防:
- 下肢静脉超声和D-dimer检查排除血栓形成
- 术前12小时低分子肝素或术前2小时肝素预防
- 应用间歇加压弹力袜预防
- 已发现深静脉血栓或既往有肺栓塞史应下腔静脉置入滤网或行栓子取出术。
神经系统
术前注意事项
- 术前药物应用
- 呼吸功能不全、呼吸道通畅无保障、原发病变位于呼吸中枢——不用或少用镇静药
- 术前烦躁、焦虑和不合作的病人——可使用镇静药
- 有较明显疼痛的病人——可用麻醉性镇痛药
- 抗胆碱药常用阿托品，如体温升高改用东莨菪碱(dong lang dang jian)
- 癫痫患者拔牙时尽量避免吸入性麻醉气体及部分抗菌素类药物
- 脑卒中患者更倾向于不停止使用抗凝药物的拔牙。
癫痫
- 了解癫痫的类型、发作频率、发作时严重程度以及可能诱发因素和治疗情况
- 术前检查肝功，评估药物影响。服药至日晨，必要时静脉镇静药物
- 大多数吸入性麻醉药物(包括笑气)有诱发癫痫可能，应避免。甲硝唑及部分抗生素(红霉素、克拉霉素)可能会影响抗癫痫药物代谢，尽量避免使用。
- 做好癫痫发作时的应急抢救准备。
脑卒中
- 了解类型、发生时间、目前恢复情况，常用药物情况
- 针对出血脑卒中患者，术前术中应密切监测血压，尽量控制在安全范围内。
- 缺血性脑卒中，抗血小板/抗凝药物使用情况，做好手术出血/栓塞风险评估，专科医生共同评估。
- 部分抗菌药物(甲硝唑、红霉素和四环素等)，会与抗凝药发生相互反应，术后尽量避免应用。
- 做好术中突发应急抢救准备。
内分泌系统
皮质醇增多症
- 术前规范专科治疗，纠正代谢紊乱，最常见是低血钾。
- 评估全身情况和心肺功能情况。
- 病情严重，体内负氮平衡，应推迟手术。
- 高血压者积极降压，有感染者积极治疗。
- 术前一日可根据手术类型肌注或口服醋酸可的松类，手术尽量安排在日晨。
原发性醛固酮增多症
- 纠正电解质紊乱，补钾
- 高血压患者可给予降压药物，高钠血症及高血压患者应限制钠盐摄入。
嗜铬细胞瘤
- 治疗和控制高血压，一般应用酚苄明10-14天
- 心动过速使用β受体阻滞药必须并用α受体阻滞药。
- 纠正血容量，使血细胞比容降低至40%，体重增加，四肢末梢感觉温暖，甲床红润
- 适当控制血糖水平
- 术前给予适量镇静剂使患者达良好镇静状态
糖尿病
择期术前准备
- 控制标准:
- 非危重者空腹血糖控制7.8mmol/L以内，危重者最高不超过10mmol/L最好。
- 牙科治疗患者建议稳定血糖控制(糖化小于等于7%-8%)
- 尿糖阴性或弱阳性，24h尿糖<0.5g/dl
- 尿酮体阴性
- 口服降糖药术前1-2天改短效胰岛素，小手术不变，术前使用长中效胰岛素的术前1-3天改短效胰岛素
- 纠正酮症酸中毒，控制感染
急诊
略
甲状腺功能亢进
- 了解病程长短、用药剂量、病情控制程度
- 推荐镇静镇痛下口腔治疗，条件:
- 无甲亢症状
- 体重增加恢复
- 心率正常
- 血TH正常
- 术前完善基础生命体征监测
- 术中慎用或不用含肾上腺素的局麻药和阿托品
- 甲状腺切除术后注意甲减、降钙素、甲状旁腺功能等。
肝脏
- 主要评估内容:血浆蛋白和胆红素、凝血功能(PT延长3秒，APTT延长10秒)、药物代谢等，是否为肝硬化病人。
- 轻度肝功能异常:要求麻醉前加强对肝功能的维护和改善，不是麻醉手术的禁忌症。
- 重度肝功能不全者危险性极高，不宜行任何择期手术
- 肝病急性期除急症外禁忌手术
肾脏
- 主要评估内容:贫血、血压、感染风险等。血浆肌酐浓度在132.6μmol/L以下肾小球清除率多正常。
- 轻度肾功能异常，不是麻醉手术的禁忌症。
- 慢性肾病应适当治疗，术中宜保持适当尿量。
- 慢性肾衰和急性肾病病人原则上忌择期手术，如配合进行血液净化措施则不再成为择期手术的禁忌。
提问
低血压低血糖不能拔牙。
心动过速查不了:心电监护仪。
神经源性休克:很难避免，保持生命体征，转诊。
咽反射严重的:多是紧张，笑气+橡皮障。
凝血四项是查凝血功能，看不出血小板的。常用抗凝药是针对血小板的。
放化疗3年以上，问题不大。
血糖控制在整个围术期，影响愈合。
脑梗不影响身体功能的可以拔牙。
能步行到院的大多数是可以进行牙科治疗的。
单纯乳腺切除没问题。
糖尿病病人拔牙种植，小于8.8mmol/L。
总结:大多数情况可能我们整个职业生涯都遇不到，但遇到就很麻烦。所以还是得了解，没把握就转诊。
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