牙外伤断牙再接

最近接诊了一例牙外伤冠折的患者，上中切牙冠折，髓腔暴露了，露髓点约2mm大小。还好，家长把牙断片拿来了。于是用iroot bp做了直接盖髓，然后用复合树脂做了断牙再接。一个月以后复诊。这是我第一次做牙外伤的断牙再接，之前做过几例牙外伤的病例，有牙齿完全脱位进行复位的，有冠折但是断片没有了，做树脂修复的。所以查了一下断牙再接的资料，总结如下。
牙外伤冠折是常见病多发病，尤其对于青少年，男性多于女性。
牙折按解剖部位可分为冠折、根折和冠根折。
断牙再接术，是将折断牙的断面采用高性能黏结剂黏结，若为根折则将根折的牙取出后经过完善的根管治疗，断面采用高性能黏结剂黏结，并重新植入牙槽窝内，最后加以固定，以达到保留患牙并恢复大部分原有功能的目的[1]。1964年，Eidelman和Chosack首先采用断牙再接修复外伤冠折牙[2]。
断牙再接的优缺点为[3]:
优点:

微创
外形与邻牙/对颌牙相似
颜色与剩余牙冠类似
保留牙冠的半透明性
美观性好
维持外形轮廓
费用经济，一次就诊完成治疗
较四类洞的树脂充填更耐用
维持咬合接触状态
釉质颜色稳定
延迟了年轻患者的义齿修复
对患者的心理和社会交往有正面影响
短期或中期的临时充填需要更多的潜在维护(‘A short to medium term temporary restoration which has the potential for indefinite service’)

缺点:

如果折断牙脱水，可能会降低美学性能
断端的颜色改变
需要持续管理
复合树脂的颜色不稳定导致接缝处出现明显的接合线
使用寿命不可预测
接合处再破坏会严重影响预后(‘Predicted’ eventual separation of the repair due to progressive breakdown of the bonded junction)

决定是否进行断牙再接的相关因素为[4]:

折裂的范围:复杂或非复杂牙折，是否侵犯生物学宽度，有无牙槽骨折裂，是否有关节损伤。
折裂牙的可修复性及折裂类型:折裂线是否到龈下，伴或不伴根折。
断片是否存在以及可用性:能否与口内余留牙体相接合。
继发性软组织创伤
咬合、美学和经济考虑

只要有可能，断牙再接是修复前牙牙折的最佳方案[3,4]。
切端断片需完整，无龋坏，能正确对位，没有创伤性咬合。术前摄根尖片评估牙根完整性和根尖状态。检查牙周状况[3]。
生理盐水是最常用的保存牙齿断片的溶液，也有研究显示使用不同的溶液对断牙再接后断片的存留、颜色、粘接强度等无影响[12]。
影响断牙再接成功的因素有:

粘接剂性能:四代优于五代[1,5,6]。
再接牙的抗折强度:体外实验为正常牙的1/2-1/3,与牙的新鲜程度有很大关系。制备外斜面不能增加抗折断力，也不能增加固位。采用较若的光照能提高复合树脂与牙本质的结合具有积极作用[1]。
断牙再接更容易发生牙髓坏死和充填失败。咬合变异和牙脱位(the variable jaw and luxation)对成功率影响较大，而折断类型对成功率无影响[7]。
对于牙再接，外伤到治疗的时间和粘接模式对失败率影响最大;对树脂修复，关节脱臼和牙脱位(the jaw and tooth luxation)对失败率的影响最大[7]。

断牙再接的再接方法，有研究比较了五种不同的方法[8]:
1.直接用断片再接。
2.再接以后，在接合线处预备凹槽，用树脂充填。
3.在再接后，在唇侧用薄层树脂覆盖再接线。
4.再接前，在患牙内部预备凹槽，然后用树脂再接。
5.预备釉质短斜面，然后用树脂再接。
其中3、4、5的强度较高，统计学无差异。

作者分析有差异的原因是后面三种再接方法增加了粘接面积。
然而也有相反的研究结论[11]，认为简单的断牙再接要优于进行沟槽预备或超轮廓充填(over-contouring)技术。
有学者[9]统计后发现牙再接失败约50%发生于头一年。而50%的树脂直接修复发生于头1.5到2年。因此头两年要加强随访。

还有研究认为约85.5%的并发症发生于外伤后2年内。建议头两年每3个月随访一次[13]。

随访的内容为[10]:

临床检查:
- 手术创口愈合情况(Surgical site healing)
- 黏膜柔软性(Tender on percussion)
- 触痛(Pain on palpation)
- 牙折区域空间(Spacing at tooth-fragment interface)
- 牙齿动度(Tooth mobility)
- 牙齿变色情况(Discoloration at tooth-fragment interface)
- 探诊深度(Probing depths)
- 有无肿胀(Swelling)
- 静脉情况(Sinus tract)
- 龈乳头健康情况(Gingival papillary health)
- 龈缘(Marginal gingiva)
影像学检查
- 桩的界面完整性(Root-post-fragment interface integrity)
- 硬骨板(Lamina dura)
- 牙周膜间隙(PDL space)
- 牙根再吸收情况(Signs of root resorption)
- 根尖周透射影(Periapical radiolucency，PARL)

断牙再接的成功率，报道结果不一:

有研究报道五年存留率50%，七年25%。也有报道五年存留率80%-89%的。有与复合树脂修复的存留率做对比的，结论是五年生存率类似[12]。
术后608.2天(±983.1天，最长4837天)，断牙再接的成功率为84.4%[14]。
有研究比较断牙再接与树脂修复的长期成功率。观察五年，二者的失败率没有差异[15]。
术后8.5±4.6年后，外伤牙的功能性存活率(functionally survived)76.5%(39/51)。术后9.5±3.7年，牙再接的功能性存活率为66.7%(26/39)。患者的探诊出血指数，牙龈指数等牙周指标均比对照组差。56.8%的失败为充填体性的(“restorative”)、22.7%为牙髓性的、20.5%为有附加性根折(“additional root fractures”)[16]。

总结:对于牙外伤冠折，如果条件允许，应该首先考虑选择断牙再接。应使用生理盐水保持断片湿润。在断片及患牙上可以预备一些凹槽增加再接的固位。断牙再接的成功率与直接树脂修复无异，术后两年为失败的高发期，应加强随访。

参考文献百度网盘下载:

参考文献:
[1]王文梅,赵志鹏,俞未一.断牙再接的研究进展[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2006,016(002):113-115.
[2]Dugar M, Ikhar A, Nikhade P, Chandak M, Rathi S. Ultraconservative and Aesthetic Approach for Rehabilitation of Complicated Crown Fracture of Tooth. Cureus. 2022 Jun 23;14(6):e26259. doi: 10.7759/cureus.26259. PMID: 35911288; PMCID: PMC9312971.
[3]Incisal edge reattachment: indications for use and clinical technique[J].1999,186(12):614-619.
[4]Murali Krishnam Raju S, Sita Rama Kumar M, Mohan RB, Samuel GS and Ravi Kumar K (2018) Reattachment of Fractured Anterior Teeth Fragments - Case Reports. SAJ Case Rep 5: 105
[5]PaglA,RubiR.牙冠折断：现用的牙釉质—牙本质粘接剂在断牙再接中的作用[J].中国口腔医学继续教育杂志,2000,003(004):19-21.
[6]Tulumbacı F, Arıkan V, Oba AA, Bağlar S. Fracture Resistance of Incisal Fragments Following Reattachment With Different Techniques in Simulated Crown Fractures. J Lasers Med Sci. 2017 Fall;8(4):181-185. doi: 10.15171/jlms.2017.33. Epub 2017 Sep 27. PMID: 29071024; PMCID: PMC5642166.
[7]Haupt F, Meyerdiercks C, Kanzow P, Wiegand A. Survival analysis of fragment reattachments and direct composite restorations in permanent teeth after dental traumatic injuries. Dental Traumatology. 2023;39:49–56. https://doi.org/10.1111/edt.12789
[8]Reis A, Kraul A, Francci C, de Assis TG, Crivelli DD, Oda M, Loguercio AD. Re-attachment of anterior fractured teeth: fracture strength using different materials. Oper Dent. 2002 Nov-Dec;27(6):621-7. PMID: 12413229.
[9]Haupt F, Meyerdiercks C, Kanzow P, Wiegand A. Survival analysis of fragment reattachments and direct composite restorations in permanent teeth after dental traumatic injuries. Dental Traumatology. 2023;39:49–56. https://doi.org/10.1111/edt.12789
[10]Sai Kiran SM, Shetty SS, Mulay S, Parwani RA, Gupta K. Interdisciplinary Management of Teeth With a Complicated Crown Fracture: A Case Report With Follow-Up Checklist. Cureus. 2022 Dec 23;14(12):e32889. doi: 10.7759/cureus.32889. PMID: 36699803; PMCID: PMC9868037.
[11]Poubel DLN, Rezende LVML, Almeida JCF, et al. Tooth fragment reattachment techniques—A systematic review. Dent Traumatol. 2018;34:135–143. https://doi.org/10.1111/edt.12392
[12]Ajayi DM, Adebayo GE. SURVIVAL OF REATTACHED TOOTH: A SYSTEMATIC REVIEW. J West Afr Coll Surg. 2018 Jul-Sep;8(3):59-84. PMID: 32754457; PMCID: PMC7368573.
[13]Bissinger R, Müller DD, Reymus M, Khazaei Y, Hickel R, Bücher K, Kühnisch J. Treatment outcomes after uncomplicated and complicated crown fractures in permanent teeth. Clin Oral Investig. 2021 Jan;25(1):133-143. doi: 10.1007/s00784-020-03344-y. Epub 2020 Jul 23. PMID: 32705398; PMCID: PMC7785561.
[14]Bissinger R, Müller DD, Hickel R, Kühnisch J. Survival analysis of adhesive reattachments in permanent teeth with crown fractures after dental trauma. Dent Traumatol. 2021 Apr;37(2):208-214. doi: 10.1111/edt.12613. Epub 2020 Dec 4. PMID: 33180986.
[15]Sarapultseva M, Sarapultsev A. Longterm results of crown fragment reattachment techniques for fractured anterior teeth: A retrospective case-control study.J Esthet Restor Dent. 2019;1•5. https://doi.org/10.1111/jerd.12456
[16]Soliman S, Lang L-M, Hahn B, et al. Long-term outcome of adhesive fragment reattachment in crown-root fractured teeth. Dent Traumatol. 2020;00:1–10. https://doi.org/10.1111/edt.12550