极周的课，赵奇老师讲的。
根管治疗清创彻底很重要。
我的诊断正确吗？
- 正确的诊断是成功的唯一选择。
- 排除非根管治疗失败因素和非牙源因素很重要，诊断要经得起推敲。
- 试错性治疗要很慎重。
根管治疗影像好未必是治疗好。
上颌窦炎、血液病与牙源性疾病要鉴别。
牙外伤根尖区破骨细胞会有变化，封氢氧化钙一段时间再根充。
预备后根管直径应该小于牙根直径的1/3.
根裂后三个月牙槽骨牙周膜有变化。
需要再治疗吗？
找到原因。
根充后疼了不一定是根管问题。
非常重要的是了解整个疾病的发生发展和治疗过程。如初诊的诊断是否正确？根充之前症状是否完全消失？根充之后疼痛情况判断治疗是否失败。
明确根管治疗后出现的问题
观察？拔除？非手术再治疗？手术再治疗？意向性再植？
- 根充材料进入侧枝根管，将侧枝根管中的感染物挤出根管，可能导致根充后疼痛——观察。
- 根管治疗影像显示不完善，但无任何症状——观察。
- 医学因素，非医学因素——果断拔除
- 与患者交流后——尝试治疗后拔除
判断失败原因
最好拍小视野CBCT，会增加60%的诊断依据。
- 牙髓治疗是否完善，残存感染，牙根破损，遗漏根管等。
- 初治医生情况
- 就诊次数较多，有失败的可能
- 若需要上部的进一步修复，要讨论再治疗的优缺点。
排除非根管因素，失败原因:
- 根管内感染没有去净(找全根管、根管横断面的考虑、使用次氯酸钠、机械荡洗设备了吗、根管充填前一定没有症状了吗？)
- 台阶原因(是否初始预备出现过不通，并且用力了)
- 侧穿原因(是否初始预备出现过不通，并且用力了，而且还通了)
- 切穿的原因(弯曲根管预备后不弯了，而且比较粗)
- 根尖损伤的原因(手动锉没有把握长度，机动器械意外出孔)
- 遗漏根管的原因
- 根裂？与根管相通或不通。
根管系统的复杂性
根管比牙根外形复杂。
片子好看未必根充完善。
单纯旋切有盲点。
“钙化”往往是台阶。用D锉疏通。
C形根，根管峡部，弯曲。
分离器械:取出、旁路(越扁越容易)。
判断牙冠是否保留:
- 牙冠有缺陷的
- 需要拆桩的
- 冠内有龋齿的
- 怀疑牙裂
如果保留牙冠需告知:
- 术中脱落
- 术中冠裂
- 牙体穿孔
- 因需拆除
如何下手
牙胶的取出
上段:G钻，携热器，超声，专用钻
下段:溶解液，软化，手动器械反复插入，注意手感，D锉，扩大针和H锉交替使用。
化学溶解技术注意:
- 滴入制剂，手动器械反复轻啄
- 液体充盈，软化牙胶可用H锉提出，也可尝试纸尖吸附
- 弯曲器械刮提，因为牙根管是不规则圆形断面
- 长度测量仪可能不准，因为软化牙胶可能裹在器械表面。
找到感觉:有夹持感、粘针感、紧缩感、侧向压力、牵引力。
当器械进入深部后
超声、套管取出。
旁路。
不取。
风险:
- 管壁薄
- 管壁破
- 器械再折断
- 器械下推
- 落入另外根管
避免出现风险
- 器械折断:一定耐心、轻啄不用力、遇卡不要拧
- 根内物推出根尖孔:逐段清除
- 根管壁破坏:注意解剖位置
提问
大面积缺损需要再治疗，拔除还是再治疗:根尖病变不大于牙冠，患者愿治，都可以尝试。注意沟通。可尝试再治疗费用抵扣种植费用。
影像上好的根充不一定好。有炎症一定有问题。
超充很多的牙胶如何取出？牙胶尖可能用H锉取出，热牙胶很难取，只能手术。机体对牙胶无排斥。别信影像，信患者感受和反应。一步一步做，从无创到有创。
术后有轻微叩痛？术前没有，先观察。若疼痛越来越重，或术后三个月根尖片有问题——再治疗。
根充后长期窦道不闭合:看病史，术前有没有。术前没有，可能是根管治疗造成的，感染未清除，或根裂。
根充一年多，有窦道，根尖片无暗影，欠填:有无流脓等？窦道内插牙胶拍片。
根备后反复封药仍有叩痛:排除所有感染源，封啥药都差不多。不愈合就是感染源没清楚干净。前牙颊侧根尖可能不在牙槽骨内，术后可能不适。
烂的根管也可能无任何症状，完善根管的必要性？炎症变成慢性的。宁要瘸腿不要假肢。
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