读Soft Tissue Management in Endodontic Surgery的笔记，这回是正儿八经人肉写的了。
良好的软组织外观对于根尖外科的美学成功很重要。需要考虑维持附着水平并考虑到术后的可能的退缩量。完整的、没有退缩的、可预期的牙龈软组织愈合是根尖外科治疗的重要目标。在进行根尖外科手术前，先要治疗牙周病。现代牙科的终极目标，是达到“粉白”美学。进行根尖外科手术时需要将手术对美学的影响降低到最低。
解剖
牙龈组织的组成
牙龈组织包括上皮组织和结缔组织，后者在牙龈纤维中占55%-60%。它们附着于牙齿上，帮助在咀嚼过程中稳固牙齿，承担咀嚼力。
牙龈乳头
牙龈组织从牙龈乳头到膜龈联合处。牙龈的高度为从膜龈联合到龈缘的距离，在上颌切牙的唇侧最大。龈乳头外形为锥形或三角形。龈乳头在颊舌侧各有一个高点，其间为龈谷(concave col)，由复层鳞状上皮组成。在龈谷的近牙侧，围绕牙齿，形成上皮袖口(epithelial cuff)。从前牙到后牙，龈谷的颊舌向宽度及深度逐渐增加。
牙间龈乳头的存在与否取决于两颗牙接触区与牙槽嵴顶的距离。当该距离小于等于5mm时，龈乳头100%存在。当距离为6mm时，56%的情况存在龈乳头。当距离大于等于7mm时，仅27%的情况存在龈乳头。
牙槽粘膜和牙龈的血供
主要有四个血供来源:
- 牙龈和牙槽粘膜下毛细血管。
- 骨膜内血管网络。
- 骨髓腔内隔膜动脉(intraseptal arteries)。
- 牙周组织内血管丛(the plexus of the periodontium)。
牙周组织和根尖组织血管丛直接与福克曼血管(Volkmann’s canals)沟通，而不用骨髓内血管的参与。牙龈及根尖的血供主要来自于骨膜上动脉(supraperiosteal vessels)，其走行与牙体长轴近似平行。它在牙周组织分布成薄层，而在骨膜上形成血管网络。血管网络最终在龈乳头尖端的结缔组织结束，称为牙龈血管丛(gingival plexus)。
瓣的血供主要来自根方，血供方向主要由前庭沟区向龈方。内斜切口阻断了牙龈与牙周血管丛，牙龈和牙间脉管系统(interdental vasculature)的连接。研究显示这些对游离龈和附着龈的血供没有影响，只要瓣的长度/宽度比大于2:1。(Flap perfusion was maintained up to the point, where the ratio of length to width of the parallel pedicle flap equaled 2:1.)
评估根尖病损(ACCESSING THE APICAL PATHOLOGY)
根尖外科要求暴露根尖部的牙槽骨，有多种切口类型可以达到这一要求。
一些原则：
- 保护重要血管、神经等解剖结构，防止在手术中损伤。
- 明确牙根在颌骨中的位置，牙根的倾斜方向以及颌骨的厚度。
- 进行牙周状况评估，明确附着龈和膜龈联合的位置
- 患牙充填体/修复体的情况，尤其边缘的情况。并进行美学评估。
- 评估根尖囊肿、血管神经结构、上颌窦等的情况，包括软组织局部血供和瓣的血供。
瓣设计
三角瓣(Triangular Flap)
由患区延伸至邻牙近远中的水平切口和一个垂直松弛切口组成。通常垂直切口在瓣的近中。
三角瓣主要用于牙颈部和根中部的牙根吸收、根管穿孔以及切除非常短的牙根。其优点是对瓣的血供干扰少，瓣复位容易。愈合过程中可能产生牙龈退缩。
矩形瓣和梯形瓣(Rectangular and Trapezoidal Flap)
在三角瓣的基础上增加了一个垂直切口。矩形瓣是根尖外科中最常使用的瓣类型。
能提供较好的根尖区域的入路。矩形瓣垂直切口与牙长轴平行，可能干扰血供。梯形瓣上窄下宽，对瓣的血供影响较少。然而梯形瓣会影响非手术区域的黏膜血供。
瓣的长宽比应该为2:1。应避免聚合型的垂直切口(即上宽下窄)。瓣的复位和创口关闭很容易，但要注意在美学区域会有牙龈退缩，冠边缘暴露等美学并发症。
龈缘下瓣(Submarginal Flap)
由两个垂直切口和一个龈缘以下的圆齿状水平切口组成。
只用于有2mm以上附着龈的区域，且根尖缺损及手术入路没有到达瓣边缘的情况。其优点是避免了牙龈退缩的问题。
半月瓣(Semilunar Flap)
在牙槽粘膜上用直的或弯曲的水平切口，并用各种方法扩展到颌骨，即形成半月瓣。(Placing either a straight or a curved horizontal incision in the alveolar mucosa that extends all the way to the bone creates a semilunar flap.)
唯一的优点是不会产生牙龈退缩。但它有很多缺点，如提供的入路有限，在缺损区域做切口使创口不能闭合在完整的骨结构上。创口的张力较大。不建议使用。
(未完待续)
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