现代口腔局部麻醉新观念和新方法

b站上的，只能看到3月4日。
https://b23.tv/whvI80Z

相当部分患者对局部麻醉强烈恐惧。

常用局麻药物

利多卡因:强扩血管，2%不加肾素，短效(牙髓5min，软组织60min)。配比1:10万肾素可达中效(牙髓60min，软组织180min)。妊娠b类药物，可进入母乳(少量)。
甲哌卡因:与利多类似，血管扩张效应弱，长效(牙髓20-40min，软组织120-180min)。妊娠C类，未知是否到乳汁，慎用。
阿替卡因:强扩张作用，含肾，扩散作用强。妊娠C类，未知是否到乳汁，慎用。
作用机制:首先消失的是持续性钝痛(压痛)，其次是锐痛，继之为温觉、触觉、压力感。恢复时为倒序。

患者评估

本身安全性极高
身体健康状况并非首要考虑
更多关注患者恐惧心理，对注射疼痛的担忧导致的身体变化。
更多考虑麻醉后的口腔操作。

麻药选择

理解药理，掌握特点
不宜过多备药。
特殊人群:
- 妊娠和哺乳:利多
- 儿童:利多可以，阿替、甲哌慎用
- 牙科恐惧症:医生对待患者方式。
血管收缩剂:最大剂量0.2mg，心功能三到四级0.04mg。

局麻的基本操作

表面麻醉:干燥，时间3-5分钟。
局部浸润和阻滞麻醉:卡局式注射器，STA。
临床技术:
- 上颌局浸
  - 适用于1-2颗牙齿
  - 穿刺位点:靠近牙根方向的唇颊黏膜转折处
  - 进针路径:平行于牙长轴以及牙槽骨的坡度
  - 注射位点:根尖稍根方的位置，避免接触骨面。
- 上牙槽后神经阻滞麻醉
  - 穿刺点:上7远颊根黏膜转折处，上颌颧突后方。
  - 注射点:上颌骨后外侧面。
- 眶下神经阻滞麻醉
  - 穿刺点:第一前磨牙根方。
  - 注射点:眶下孔
- 鼻腭神经阻滞麻醉:
  - 腭部注射疼痛明显，预麻醉可减轻不适，缓慢注射(0.6ml/min)
  - 唇侧黏膜转折处局部浸润
  - 垂直刺入中切牙牙龈乳头
  - 也可通过表面麻醉或组织加压法。
- 腭大神经阻滞麻醉
  - 腭大孔稍前方软组织上形成的凹陷前缘，进针约4-6mm，注射0.5ml/30s
  - 拔上8可以不做腭侧局浸。
- 下牙槽神经阻滞麻醉
  - 注意三个口内标志:翼下颌韧带、下颌升支前缘冠状切迹，下颌骨内斜线。
  - 翼下颌韧带:位于翼下颌皱襞下方，进针的内侧标记，大张口时一般都比较明显。
  - 冠状切迹:用于确定进针的高度;理想的进针高度是比切迹凹陷最深处(高出下颌咬合面6-10mm)略高(高一点好一点的来由)
  - 内斜线:穿刺范围的最外缘，刺入该标志内侧，避免过早接触下颌骨骨面。
  - 穿刺位点:翼下颌皱襞稍外侧，高于冠状切迹2-3mm，位于内斜线内侧。
  - 进针路径:穿过黏膜和颊肌到达翼下颌间隙，下颌小舌和下颌孔上方。
  - 失败率10%左右。
  - 解剖变异导致过早接触或不接触骨面:
    - 过早:穿刺位点过低和(或)太靠近翼下颌皱襞外侧。穿刺角度过大，调整注射器至对侧尖牙或侧切牙。
    - 不接触:重置注射器至磨牙。
    - 额外、畸变和(或)异位的神经分布。
- 舌神经阻滞麻醉:
  - 非常靠近下牙槽神经，穿刺点同下牙槽神经，在下颌升支和穿刺点的中间点注射即可，很少失败。
- 颏神经阻滞麻醉:很少用了。
- 颊神经阻滞麻醉:下颌磨牙拔除时经常配合下牙槽神经阻滞麻醉使用。
  - 穿刺位点:最后一颗磨牙远中颊侧的黏膜转折处。
  - 注射点:下颌支的颊侧，外斜嵴的外侧面。
- 下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉:下颌升支内侧隆突。
- 牙周韧带注射(PDL):单颗牙麻醉的基本技术，也被归为骨内注射技术。作为浸润麻醉和神经阻滞麻醉不全时的补充麻醉，效果良好。
  - 穿刺位点:牙龈沟内，需多个位点。
  - 注射点:牙周韧带与牙根之间的任何一点。
麻醉不全的原因及处理:
- 麻醉成功与否，医患定义不同。患者:全程舒适。医方，患者能够配合完成治疗。
- 主要原因:麻醉方法，技术，药物选择，含量;解剖心理因素，病理因素。
  - 物理屏障:
    - 致密骨板
    - 弯曲、长大的牙根
    - 韧带
    - 术前检查，提前预防。
  - 化学屏障(局部炎症)
    - 炎症或感染，局部PH值降低，抑制非离子化药物形成，非离子化的成分是进入细胞膜起作用的成分。
    - 局部水肿:降低局部浓度
    - 血液循环加快:药物清除加快，降低局部效果
    - 选择PH值更高的药物，如3%甲哌卡因，且其扩血管作用最弱。
  - 解剖变异
    - 辅助麻醉:牙周膜麻醉，髓腔麻醉

局麻并发症及处理

发生率低，局部大于全身。严重性，全身大于局部。

血肿:
- 血液从血管内渗透到组织周围形成的包块。和回抽不一定相关。
- 预防:减少注射次数，询问抗凝药物应用史。
- 处理:压迫和冰敷(6h内间断冰敷)，停止服用抗凝药，避免使用阿司匹林类止痛药物。合并有糖尿病等可考虑预防感染。
牙关紧闭(张口受限)
- 注射后出血和肌肉刺激产生痉挛所致，主要是咀嚼肌，特别是翼内肌。
- 损伤包括肌肉的机械性物理损伤，麻药毒性的化学损伤以及血管的物理损伤，感染生物损伤。
- 预防:减少穿刺次数，避免针头污染，正确处理血肿。
- 处理:局部热敷(热敷5min，间隔10min，热敷5min);服用镇痛药物;逐步、反复进行张闭口训练;注意感染症状，预防血肿导致感染，酌情使用抗生素。
注射疼痛
- 原因:面部组织神经支配丰富，组织快速扩张，药液的刺激性所致。
- 预防:充分的注射前麻醉，表麻，组织局部加压。慢速注射:助推仪能够有效控制速度。
感觉异常
- 发生率1-2.3/百万(美国ADA)
- 处理:沟通、记录、转诊。
面神经麻痹
- 麻药打到腮腺
- 确认骨阻力是最好的预防方法
- 无特殊处理，等待麻醉效果消失。
面部皮肤苍白
- 可自行缓解
(短暂)复视或失明
- 药液快速进入血管，逆行入眼动脉
- 无明显危害，自行逐步缓解
- 精神安抚
自我伤害
- 咬伤烫伤
- 预防:口头叮嘱
感染
- 口腔细菌进入深部
- 注意消毒，器械不用再次使用。
黏膜溃疡
- 注射位点出现一个或多个溃疡，多见于组织致密处
- 预防:肾素浓度不宜过高，避免局部注射过多药物，导致组织过度苍白，尤其腭侧。
- 处理:局部止痛;避免刺激性食物。

全身并发症及处理

晕厥
- 大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂意识丧失。
- 发生率占全身并发症的80%-90%
- 诱因:精神因素(紧张，恐惧)和身体因素(疼痛)
- 症状:面色苍白、恶心、冷汗;短暂意识丧失
- 处理:休克卧位
过度呼吸综合症
- 过度紧张等心理反应发生过呼吸而引起各种症状，年轻女性居多，瘦弱男性也可见。
- 诱因:紧张恐惧等精神压力造成深度频繁的呼气(过通气)而使二氧化碳过多排出，分压降低，血液偏碱性(呼吸性碱中毒)
- 表现:呼吸次数增加，呼吸困难，口周，手足麻木，肌肉强直，以上症状加剧患者紧张不安，呼吸困难加重。心率，血压基本正常。
- 处理:让患者平静下来，憋气，慢慢呼吸。用纸袋或塑料袋罩住口鼻呼吸。可给予安定药物;吸氧无助于症状改善，但也不会加重病情。
过量(中毒)
- 估算最大剂量。
- 轻度监测生命体征
- 中重度急救，转诊。
过敏
- 没有剂量依赖性，是由细胞和(或)体液介导的。
- 可分为速发型(一型)或迟发型(四型)
- 局麻药分子太小，不可能成为抗原，通过和蛋白结合成为抗原。
- 局麻药内其它成分(如防腐剂)可能成为过敏原。
- 迟发型
  - 预防:问诊
  - 处理:抗组胺类药物。
- 速发型:较重
  - 注射肾上腺素，吸氧
  - 抗惊厥药物
  - 呼吸心跳骤停:心肺复苏。