意向性牙再植

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前不久我有个病例有些问题，请教一位老师，建议我意向性再植。我没做过，转诊了。查了一下意向性再植的资料，与大家分享。
非手术根管治疗是治疗牙髓病根尖周病的首选治疗方案，成功率较高。但由于根管系统的复杂性和技术的局限性，在出现根管治疗后根尖病变不愈合或出现根管穿孔，器械分离等并发症的时候，可以选择根尖外科手术治疗。遵循严格的显微外科程序和病例选择，几乎所有根尖病损都能被处理。显微外科技术能用最小的创伤使患者获得更快的根尖愈合和更小的术后反应。显微根尖外科能使医生看到传统根尖外科技术看不到的区域。显微根尖手术较传统根尖手术有明显的优势[20]:

然而有一些限制导致不能进行根尖外科手术，如[19]:
选择意向性再植的理由:

  1. 手术入路的限制:一些区域难以进行常规根尖外科手术。如下颌第二磨牙。
  2. 邻近重要解剖结构:下颌管，上颌窦……
  3. 患者状况不能耐受根尖手术。
  4. 发生在根尖手术不能到达区域的根管穿孔。

这时可以考虑牙意向性再植术。
意向性再植（Intentional replantation）指有意将牙齿拔出后进行根管治疗和/或根尖倒充填然后再将患牙植入拔牙窝内[1]。最早由Grossman提出。Dr. Louis I. Grossman，被称为牙髓病学之父[2]。

16-18世纪有医生发现对错误拔除的牙齿立即将其塞回拔牙窝内牙齿仍能稳固，从而产生了意向性再植技术，起初是用来治疗牙疼的[1]。
适应症:

  1. 根管内器械分离。
  2. 根管内有机械障碍无法去除，如髓石等。
  3. 根管穿孔无法被有效修补。
  4. 根管部分或完全钙化无法疏通，而感染存在。
  5. 后牙大范围根尖感染或囊肿，而进行根尖手术不太方便。
  6. 牙根内外吸收导致根尖部破坏，但根尖手术不方便。
  7. 根充严重超充并且激惹到根尖周组织。
  8. 根管极度弯曲无法疏通。
  9. 根管在根尖区分叉无法疏通。
  10. 异物进入根尖区域产生激惹症状。

禁忌症:

  1. 患牙有牙周病且松动度大的患牙。
  2. 颊侧或舌侧骨板破坏或消失。
  3. 后牙根分叉区骨板破坏或消失。
  4. 拔牙可能导致冠折的。

在其1982年的文章[3]中，认为意向性再植仅用于常规根管治疗无法完成，或者治疗失败且再治疗预后较差的病例。
意向性再植是保留患牙的最后手段。失败率高于根管治疗，25%-35%。
技术:局麻，消毒，铺巾，术区消毒。拔牙，不要用牙挺，尽量少旋转牙齿。牙齿拔除后交给另一位医生。同时牙槽窝内剩余的软组织要搔刮干净。不要搔刮牙槽窝的壁，因为上面有牙周膜细胞。拔牙窝上覆盖二至三层纱布让患者紧咬。用湿纱布包裹患牙，只暴露根尖。用一对锐利的钳子截断根尖，用球钻进行根管倒预备，用银汞合金充填根尖。操作时水平放置牙齿，从最低的牙根开始做，防止银汞碎屑等落到根分叉上。操作过程可能持续5-6分钟。牙齿操作完成后，去除拔牙窝上的纱球，搔刮去除血凝块，用局麻液或生理盐水冲洗，将牙齿塞回牙槽窝中。植入后挤压颊舌侧使牙槽窝复位。用0.20mm铜丝带固定患牙2-4周。上牙周塞治剂，2-3周后拆除，每隔六个月复查，至少持续3年。牙根再吸收往往发生于术后2-3年内。

作者[1]建议乳牙也可以做。
术前治疗:如有牙周病，进行完善的牙周治疗。如果有二度及以上的松动，对意向性再植是一个挑战。从功能和美学的角度评估患牙的保留价值。如果根管可以部分疏通，进行根管充填，并在再植前完成永久修复。轻微降低咬合常常是必要的。

随后国内外很多学者对意向性再植进行了研究。
有学者[4]讨论了意向性再植的优缺点:
优点:操作简单，耗时少；并发症少(如麻痹，上颌窦损伤，疼痛，肿胀 ，牙周袋的形成)；更容易发现根折的病例；对骨组织的损伤小；根尖倒充术更完善；与根管外科手术相比更省钱。
缺点:有可能致使冠折或根折；更容易发生牙根的吸收；对于固定义齿的基牙应先去除修复体再行牙再植。
再植后的转归方式有[5]:

  • 牙周膜愈合:最好的预后方式。
  • 骨性粘连
  • 炎性吸收

对于手术细节也有一些改进，
如对于牙及牙槽窝处理[5]:

  • 牙处理:四环素处理牙根表面、牙釉质基质衍生物（enamel matrix derivative，EMD）。
  • 牙槽窝处理:PRF、骨粉、骨膜。

微创拔牙[12]:首先将拔牙刀尖端沿牙长轴方向插入牙周间隙，用持续轻巧的力量将使尖端进入牙槽窝，利用薄而锋利的尖端切断牙周韧带，压缩牙槽骨，大约要切断2／3根长的牙周韧带，方能解除牙根脱位的阻力，从而使牙齿轻缓地从牙槽窝向外移动，必要时加用牙钳，以牵引力为主，将纵折后牙完整拔出，拔牙过程中尽量减少牙槽骨的破坏和牙槽窝的扩大 。

有体外实验[6]比较了人类成纤维细胞条件培养液（the supernatant of cultured human fibroblasts (Conditioned Medium))与Hank’s平衡盐溶液（HBSS)维持离体牙牙周膜细胞活性的效果，发现Conditioned Medium要优于Hank’s平衡盐溶液。
也有学者[7]研究Pedialyte溶液（含糖和钠离子等电解质，治疗儿童及成人脱水的。https://pedialyte.ca/en/what-is-pedialyte)能否作为良好的离体牙保存液，维持牙周膜细胞活性。将牙周膜细胞暴露于不同溶液中，发现Pedialyte溶液的细胞数量及细菌增长等指标均优于其它溶液。

意向性再植的一个重要适应症是畸形舌侧沟和牙根纵裂。微创拔牙后，需要用材料将沟、裂充填[9]。

使用的充填材料有4一META／MMTA—TBB树脂[8]、MTA[10]、双固化树脂水门汀(帕娜碧亚™F双固化型粘合剂，Panavia F, Kuraray Co. Osaka, Japan)[11]等。使用双固化树脂水门汀能降低操作时间。

对于意向性再植的成功率，报道不一。从80%到100%不等[1]、[4]、[8]、[12]、[13]、[14]。
有一篇系统性评价[15]收集了2000年1月到2017年10月的相关英文文献。一共纳入12篇文献。一共有896位患者的905颗患牙。四个研究(33.3%)的成功率大于90%，五个研究的成功率在70%到80%之间。在四个研究中进行了短期(小于6个月)的随访，患牙存留率约90%。另外四个研究进行了长期(大于36个月)随访，患牙存留率有轻微的下降，一直到48个月的时候稳定了。
另外一篇系统性评价[16]，纳入的研究有6篇，意向性牙再植的患牙存活率为89.1%（95%可信区间为83.8%-94.4%)，即使算上桩核冠修复，意向性牙再植的费效比要优于单颗牙种植修复。而且即使意向性牙再植失败了，患者还是可以选择种植修复。文章还研究了意向性再植的费效比。六家美国诊所提供的意向性再植平均费用为1018.67美元，约为磨牙根尖手术平均费用（1369美元)的74.4%。因此费效比为944.93美元，为2016年全美根尖外科手术费效比的74.4%。而最便宜的种植修复的费效比为4330.21美元。需要骨提升的种植修复的费效比为5139.45美元。

失败的原因主要有[13]:牙周症状（超过5mm牙周袋)、牙根外吸收、有持续症状、根尖低密影持续或扩大、牙齿折裂等。再植最主要的失败原因是牙根吸收[17]。

影响牙再植成功的主要因素有[18]:

  1. 微创拔牙:使用微创器械，建议使用牙钳，将牙钳固定于釉牙骨质界处或以上，防止破坏牙骨质和牙周膜。可采用微创拔牙系统。也可在拔牙前3-4天在患牙与邻牙间放置O型橡皮圈，松开牙齿与牙槽窝的连接。有活性的牙周膜细胞是影响预后的一个关键因素。
  2. 牙槽窝的处理:保留，避免损伤牙槽窝表面的牙周膜细胞。有根尖肉芽肿，根尖囊肿时，要选择合适的挖器将其小心刮出。禁止搔刮牙槽窝，有血凝块影响再植时要将其吸出。患牙拔出后用无菌的0.9%的氯化钠溶液冲洗牙槽窝，将无菌纱布置于拔牙窝处让患者紧咬，防止污染牙槽窝。
  3. 体外操作时间:越短越好，控制在15分钟以内，最好两名医师操作。
  4. 保存介质的选择:生理盐水或汉克斯等渗盐溶液(Hvkt balanced sail solution, HBSS)最为常见。美国牙髓病协会制订的指南推荐HBSS为脱位牙的首选保存剂。因HBSS的pH值接近7，渗透压为270-290 mOsm/L，更利于牙周膜的成活,但其价格昂贵，国内尚未推广，不易获取。
  5. 根尖倒充材料:所有步骤均在显微镜下进行，高速金刚砂车针，垂直于牙根表面，磨除根尖3mm。切除的牙根表面用亚甲蓝染色并检查解剖结构不规则处，沿根管走向逆向制备3mm。根管壁较厚用金刚砂车针，较薄或者有峡部用超声。并进行根尖倒充填。材料有MTA，iRoot bp等。
  6. 牙周袋深度及年龄:年龄（＞40岁）和6mm牙周袋数量与患牙的预后相关。
  7. 其他影响因素:牙周夹板固定、局部口腔卫生维护。

有同行在博客上提出了一些操作的建议[19]:

  1. 牙钳要离开牙骨质。牙钳放置于CEJ之上的牙釉质。牙钳轻微的颊舌向运动并伴有轻微的旋转。不要使用牛角钳，会损伤根分叉。
  2. 维持牙周膜的活力。拔下来的牙齿保存在Hanks平衡溶液中。如果没有，可以用儿科渗透液(Pedialyte)。
  3. 避免搔刮牙槽窝。如果有病变组织残留，用外科钳(college pliers)或外科吸引器(surgical aspirator)去除。
  4. 用快机车针进行根尖切除，用#330号慢弯梨形钻(#330 FG Pear Carbide)进行根尖倒预备。这个过程中牙根要保持湿润。
  5. 再之后，用手复位牙槽窝。在后续拍片，牙齿固定的过程中嘱患者咬纱球。
  6. 术前两天直到术后7到10天用洗必泰漱口。术前一小时直至术后72小时使用非甾体类抗炎药。没有证据表明需要使用抗生素，但需要医生决定是否使用。

参考文献
[1]Grossman LI. Intentional replantation of teeth. J Am Dent Assoc. 1966 May;72(5):1111-8. doi: 10.14219/jada.archive.1966.0125. PMID: 5218062.
[2]Dr. Louis I. Grossman–the father of endodontics. J Endod. 1984 Apr;10(4):170. PMID: 6374008.
[3]Grossman LI. Intentional replantation of teeth: a clinical evaluation. J Am Dent Assoc. 1982 May;104(5):633-9. doi: 10.14219/jada.archive.1982.0252. PMID: 6951864.
[4]肖喜梅,江喆,苏勤.意向性牙再植的研究现状[J].口腔医学研究,2011(10):928-929,932.
[5]陈威,陈志方.牙周炎患牙意向性再植的研究进展[J].北京口腔医学,2022(4):296-299.
[6]Hupp JG, Mesaros SV, Aukhil I, Trope M. Periodontal ligament vitality and histologic healing of teeth stored for extended periods before transplantation. Endod Dent Traumatol. 1998 Apr;14(2):79-83. doi: 10.1111/j.1600-9657.1998.tb00815.x. PMID: 9558520.
[7]Macway-Gomez S, Lallier TE. Pedialyte promotes periodontal ligament cell survival and motility. J Endod. 2013 Feb;39(2):202-7. doi: 10.1016/j.joen.2012.09.021. Epub 2012 Nov 17. PMID: 23321231.
[8]单秀莉，林志勇，姚丽.意向性再植术治疗根管充填后牙完全纵折[J].山东医药，2005（35）:47-48.
[9]Tan D, Li ST, Feng H, Wang ZC, Wen C, Nie MH. Intentional replantation combined root resection therapy for the treatment of type III radicular groove with two roots: A case report. World J Clin Cases. 2022 Jul 16;10(20):6991-6998. doi: 10.12998/wjcc.v10.i20.6991. PMID: 36051153; PMCID: PMC9297402.
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[11]Moradi Majd N, Akhtari F, Araghi S, Homayouni H. Treatment of a vertical root fracture using dual-curing resin cement: a case report. Case Rep Dent. 2012;2012:985215. doi: 10.1155/2012/985215. Epub 2012 Dec 18. PMID: 23316397; PMCID: PMC3535821.
[12]黄政，朱雅男，杨卫东，王文梅.微创拔牙技术在 纵折后牙粘结再植术中的临床应用[J].口腔医学研究，2009（6）:750-752.
[13]Wu SY, Chen G. A long-term treatment outcome of intentional replantation in Taiwanese population. J Formos Med Assoc. 2021 Jan;120(1 Pt 2):346-353. doi: 10.1016/j.jfma.2020.05.017. Epub 2020 Jun 1. PMID: 32499206.
[14]Asgary S, Alim Marvasti L, Kolahdouzan A. Indications and case series of intentional replantation of teeth. Iran Endod J. 2014 Winter;9(1):71-8. Epub 2013 Dec 24. PMID: 24396380; PMCID: PMC3881306.
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[18]郭婷婷，雷建华，武云霞.意向性牙再植术预后因素的研究现状[J].医学综述,2020(23):4684-4688.
[19]Samuel Kratchman. Intentional Replantation. https://nextlevelendodontics.com/intentional-replantation/
[20]Floratos S, Kim S. Modern Endodontic Microsurgery Concepts: A Clinical Update. Dent Clin North Am. 2017 Jan;61(1):81-91. doi: 10.1016/j.cden.2016.08.007. PMID: 27912820.

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