牙周与全科专场。主要是围绕《维护牙周健康的中国口腔医学多学科专家共识（第一版）》讨论。
2020年八月定稿。
背景:牙周病是成年人牙齿丧失的主要原因，影响口腔和全身健康，发病率高，重视不足。牙周健康维护应贯穿口腔疾病诊疗全过程。
治疗前:问诊，检查，禁忌症，适宜条件。
治疗中:分专业。
治疗后:疗效评估，OHI，定期随访。
面向全体口腔医师。
认识风险
不认识，就不会发现，也就无从谈起控制风险。
牙周组织原生健康与临床健康有区别的。
患者感觉健康并不一定是真正的牙周健康。
牙周不健康分为明显不健康、不明显的不健康、看起来健康实际不健康。
牙周风险:当下平衡稳健，但有失去稳态的趋势。患者易忽视，医生不重视。患者无主诉。应对方式不唯一，难分优劣。
牙周风险分类:机体免疫，代谢风险；病原滞留风险；局部抵抗力不足的风险；功能负荷风险。
牙周炎的破坏本身就加重了风险！
所有口腔从业者通过检查或专业判断:患者当下有无“牙周不健康”，有无“牙周风险”，上述问题需不需要马上处理，需要怎么处理。
发现风险
问诊和检查:
- 症状演变情况:问病史
- 临床直观情况:肉眼看
- 临床不直观情况:器械探
- 深部牙周组织:x线看
检查结果的综合判断。
可以开展其它专科治疗的条件:
- 牙龈无炎症或未累及深部牙周组织的轻中度炎症
- 松动度一度以内
- 牙周探诊出血位点数小于25%
- 牙周探诊深度最大值小于3mm，经过有效治疗的牙周炎患者可以放宽至4mm。
治疗后评估。
风险控制
减小牙周风险:牙周手术、咬合调整、牙体形态调整、修复、正畸治疗等。
加大抗风险措施:加强个人维护手段、缩短复查间隔、缩短维护间隔等。
随访间隔:控制良好，半年或一年。一般，3个月或6个月。
先做假壁再放失活剂，防止失活剂外溢。
处理:局部冲洗，上碘甘油。
有利于牙周健康的合理诊疗设计:
- 常规使用橡皮障隔离患牙。
- 恢复牙体正常外形。
- 龈下缺损注意生物学宽度，必要时冠延长
治疗中避免损坏牙周健康的操作规范
- 普及口腔卫生保健知识
中华口腔医学会的视频
- 个性化口腔卫生指导
- 橡皮障隔离患牙，选择合适障夹，防止损伤牙龈
- 恢复患牙正常解剖外形，使用成型片及楔子，充填后应抛光
- 根管治疗操作应符合规范
可能出现的并发症及处理
- 酸蚀剂、漂白剂损伤牙龈
- 充填体邻接恢复不良
- 充填体早接触
- 充填体邻面悬突
- 龈下充填体破坏生物学宽度
- 机械刺激或药物外溢导致牙龈损伤
- 接触点恢复不良应重新充填，必要时行嵌体或冠修复，建议使用牙线，牙间隙刷，冲牙器等清洁。
- 如出现早接触，可通过磨除高点消除症状
- 充填体存在悬突应消除局部刺激物。
- 破坏生物学宽度者应该去除充填物，行冠延长术后待炎症消除后修复牙体缺损
- 失活剂外溢造成牙龈及牙槽骨损伤:使用不含砷失活剂，说明封药时间。建议局麻下完成根管治疗。局部冲洗，上碘甘油。
- 侧底穿
- 牙根纵裂
- 器械分离，超、欠充
冠桥修复建议使用龈上边缘。
龈下修复存在的问题:排龈损伤、冠边缘刺激、菌斑堆积、边缘悬突、永久性牙石、残余粘接剂。
龈上肩台临床操作更简单。
龈上修复的五个要素:
- 避免不必要的机械固位形
- 尽可能保存釉质边缘
- 微创去除近龈的龋坏或原有修复材料
- 必要时龈下边缘提升
- 控制基牙颜色，应用高透明全瓷材料
前牙建议平龈肩台，后牙建议龈上肩台。
牙周健康是口腔修复的前提，更是修复体发挥长效作用的保证。
不当的修复时机、不合理的修复设计、不合适的材料选择、不规范的修复操作、不到位的修复后口腔卫生维护，都会对牙周组织健康产生负面影响。
修复体总体设计应遵循颌力合理分配的原则。
固定桥基牙牙周膜的面积总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积总和。
活动义齿应合理选择支托凹位置，连接体外形等。防止基牙承担过大合力及造成牙周组织损害。
修复体龈边缘设计防止破坏生物学宽度。
修复体外形应尽量接近最自然的状态:邻接区正常的位置和邻接关系，良好的轴面凸度和外展隙。
避免异常咬合或外力影响。
对牙周病患者的修复设计考虑:减少菌斑聚集对牙周组织的刺激，利于医患双方后期的牙周维护。
牙周病患者:利于减少菌斑聚集，利于后期牙周维护。冠桥推荐使用龈上边缘。桥体设计采用卫生桥、卵圆形桥体。可摘义齿推荐减少覆盖范围。增加基牙数目，应力中断设计。
规范操作
排龈操作须轻柔，龈线置于龈沟内不宜过深，时间不宜过长。牙体预备防止车针损伤牙龈，避免损伤生物学宽度。试戴牙冠，检查修复体边缘未侵犯生物学宽度。检查邻接关系和外展隙，确保边缘无悬凸。粘接过程中防止牙龈损伤，粘固后去除多余粘接材料。防止咬合创伤损伤牙周组织。
可能出现的牙周并发症及处理原则
处理原则:
- 去除致病因素
- 加强患者的口腔卫生宣教，做好日常口腔清洁卫生和定期牙周维护
- 必要时进行牙周系统治疗，局部药物应用、全口龈上下洁治与抛光
- 保守治疗后若效果不佳，应拆除修复体重做。
非菌斑性牙周炎症:拆除原固定修复体，修整牙齿颈缘下的骨面，牙龈瓣向根方在牙槽嵴水平定位缝合，六个月后生物学宽度重建并稳定。重新基牙预备，完成修复体戴牙。
基牙牙周创伤:固定修复体早接触、牙合创伤或义齿设计不良引起。1.轻症——调牙合，减轻基牙负担。2.严重者——拆除固定修复体，治疗后再修复。
根据主诉、病史、检查为患者制定个性化口腔综合治疗计划，根据计划开始序列治疗。
治疗计划各个阶段:系统期、急症期、疾病预防控制期、功能和美观恢复期、维护期。
牙周病患者正畸治疗适应症:患者要求改善牙齿错位，拥挤；牙周炎导致前牙扇形移位、后牙近中倾斜骨下袋；错颌畸形加重牙周组织损伤；美观或修复需要；牙周炎得到有效控制。
有利于牙周健康的合理诊疗设计。可降低部分治疗要求。牙槽骨水平吸收不超过根长1/2。
避免损害牙周健康。尽量使用结构简单的矫治器，拔除保留无望的患牙。牙齿移动不能超过牙槽骨边界。避免加重牙周损伤的移动方式。尽可能采用轻力及间歇力。
正畸结束时进行一次全面牙周检查和必要牙周治疗，考虑细丝保持。
预防永远重于治疗。
种植面临的主要问题:种植体周围病。
发生率20%-50%。
包括种植体龈炎、种植体周围炎等。
诊断:
- 有基线资料时:探诊出血或溢脓，探诊深度较之前检查增加，影像学检查显示存在种植体初期骨改建外的进行性骨丧失。
- 缺乏基线资料时:探诊出血或溢脓；探诊深度≥6mm，影像学检查示骨丧失≥3mm。
危险因素:牙周炎病史、菌斑控制不良及缺乏规律维护、植体结构、吸烟、糖尿病、饮酒、粘接剂残留、基因易感性、医源性因素。
种植失败的主要原因（Albrektsson):差的医生、差的患者、差的种植系统。
探诊用轻力（0.5N)。
种植体周黏膜炎:非手术治疗，控制炎症为主。
种植体周围炎:非手术治疗和手术治疗。
预防最为关键。
答疑
牙体牙髓:
牙周牙髓病变:都要治。
畸形舌侧窝或畸形舌侧沟:根据沟的深浅，对牙周影响，牙髓活力等选择治疗手段。
牙周膜麻醉对牙周组织的影响:会引起轻微损伤，可恢复。
种植:
种植前牙周治疗，消除6mm以上深袋。
种植体周围炎手术植体表面去污？喷砂（甘氨酸)、激光……
穿龈小于4mm，良好穿龈形态。
正畸:
略
修复:
固定桥，基牙牙龈退缩，无松动。看剩余牙周膜的量，不推荐。减径，减少咬合力。
拿不准，转诊。
牙周:
水平型食嵌，先控制牙周炎。自我清洁。
黑三角:前牙牙龈退缩，控制牙周炎。牙周手术、修复。
牙周局部用药:主要是菌斑控制，药物只是辅助。双氧水，派丽奥。
不管患者主诉是啥，医生都有责任检查和诊断牙周问题
手工器械有触觉反馈，超声器械有空泡效应，结合使用。现有条件下，不直视情况下很难把龈下清洁干净。
全科:
所有专科医师首先都是全科医师。
糖尿病:6.1mmol/L，同健康患者。6.1-7.0mmol/L，尽量非手术治疗。大于7.0mmol/L，不进行手术治疗，先控血糖，不用含肾上腺素麻药。
放疗后也可以做牙周治疗，具体情况具体分析。
诊疗顺序:治疗计划-牙体牙髓、牙周-口腔黏膜、口腔外科-修复、种植、正畸。
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