怎么拆纤维桩？

最近要拆一个，先查一下。
1.毛峻武,秦明群,顾远平.超声器械取根管内断桩的临床体会[J].广东牙病防治,2010,18(9):476-478.
拆的是金属桩。用较细的洁牙工作头直接将粘接材料去除至最深，将超声工作尖紧贴断桩，使用最大功率振动，直至桩松动。
2.陈润,郑明,程辉.根管内断桩拆除后美学修复临床体会[J].中国实用口腔科杂志,2010,3(8):507-508.
还是金属桩，用快机磨。随时调整光源，直视下磨除断桩。
3.Bitter K, Kielbassa AM. Post-endodontic restorations with adhesively luted fiber-reinforced composite post systems: a review. Am J Dent. 2007 Dec;20(6):353-60. PMID: 18269124.
一篇综述，收集了到2007年的文献。结论是纤维桩优于铸造金属桩。纤维桩1997年引入。统计2-3年的失败率，1.7%-18.7%。
4.Dickie J, McCrosson J. Post removal techniques part 1. Dent Update. 2014 Jul-Aug;41(6):490-2, 495-8. doi: 10.12968/denu.2014.41.6.490. PMID: 25195480.
这篇主要讲拆金属桩的，看一下术前评估部分。
很多牙医不愿拆桩，主要是怕削弱根管壁，侧穿或根折。因此很多患者被全科牙医转到专科医生那里拆桩或手术。但桩的存在不应当被视为根尖手术的一个障碍。如果正确的选择适应症，根折等情况是很少发生的。很多病例需要联合使用各种技术。
根管再治疗和根尖切除术的选择：有系统性综述显示根尖手术的短期效果较好，但根管再治疗能提供更理想的长期效果。因此建议首选根管再治疗。
术前评估：

牙周情况：牙周健康状况对根管治疗的长期成功很关键。如果口腔健康状况较差，很难达到根管再治疗的长期效果。包括深牙周袋、松动、根分叉病变等。一些拆桩技术需要对牙齿施力，可能会加重牙周病造成的牙齿松动。
牙髓状况：需要考虑的因素包括：
- 根尖投射影像：有根尖破坏的患牙的成功率要更低。
- 根尖透射影大小：大于5mm的透射影的患牙成功率要显著低于小于5mm的透射影的患牙。
- 初治情况：较差的进入到预备、未治疗、清创不良、根管不通畅、器械并发症（器械分离等）、超充等情况。
- 根尖孔破坏
- 病理/微生物因素：根尖囊肿，持续存在的根管内外感染等。
考虑拔除后修复？结合患牙情况和患者意愿，无保留价值或修复可能的患牙尽早拔。
根管和桩的情况：拍角度良好的根尖片评估牙根形态，根管长度和宽度，弯曲度和厚度，以及桩的位置，长度，宽度和角度，还有桩的类型。影响桩的因素有：
- 桩的长度：越长越难拆。
- 桩的类型：瓷桩最难拆，纤维桩中等，金属桩较容易。
- 桩核：树脂桩核较银汞合金桩核更难去除。贵金属桩核比非贵金属桩核难拆。
- 桩核冠部的位置：在冠部以上好拆，在冠部以下（如分裂桩）难拆。
- 牙齿位置：前牙好拆，后牙难拆。
- 桩的直径/适应性：越宽越贴合的桩越难拆。

剩下的是讲拆金属桩，略过，看下一篇。
5.Rollings S, Stevenson B, Ricketts D. Posts–when it all goes wrong! Part 2: post removal techniques. Dent Update. 2013 Apr;40(3):166-8, 170-2, 175-8. doi: 10.12968/denu.2013.40.3.166. PMID: 23767106.
一个系列两篇文章的，第一篇讲的还是拆金属桩。这是第二篇。涉及到纤维桩。
有很多拆装工具系统。在拆桩前，要去除冠部充填体，暴露桩的头部。用超声去除粘固水门汀。
来看拆纤维桩。纤维桩可以用特别的车针磨除。一些纤维桩有其配套的移除套装。可以用长杆06直径球钻，GG钻，p钻来去除纤维桩。可配合超声的使用。原则是先寻找一个到达桩的中心的引导洞，再往下钻。由于有树脂，纤维桩在磨钻的时候不太容易过量产热。但仍然要钻慢一点，防止过度扩大根管，增加穿孔或根折的风险。
去除桩以后，要仔细检查有无穿孔，根折等损伤，如有穿孔，评估是否有修复的可能。然后根管再治疗和修复。
6.Rollings S, Stevenson B, Ricketts D. Posts–when it all goes wrong! Part 2: post removal techniques. Dent Update. 2013 Apr;40(3):166-8, 170-2, 175-8. doi: 10.12968/denu.2013.40.3.166. PMID: 23767106.
拆桩前准备：知情同意告知风险，橡皮障隔离患牙。
拆桩技术：

钻出桩（Drilling out the post）：纤维桩可用钻去除。相对简单快速，最好使用拆桩套装。纤维桩由与牙长轴平行的纤维束组成，会引导钻头在桩内。降低钻头进入周围牙体组织的趋势。取桩套装一般包括一个先锋钻（pilot drill）和一系列拆桩钻（post removal drills ）。可以用超声去除残余的粘固剂。拆桩的一般步骤：
- 在平行投照的根尖片上从可重复的标志点测量桩的长度。
- 用球钻去除桩核材料及冠方的桩。
- 橡皮障隔离患牙。
- 使用先锋钻，在干燥情况下（保证视野）在桩的中央制造一个洞，引导后继的钻针进入。
- 使用拆桩钻去除桩，注意用止动片标志长度。每个钻使用一次（Each post removal drill should only require one pass），使外围的桩作为钻针与根管壁的隔离。
- 冲洗根管，去除剩余的桩和粘固剂。
- 如果桩的尖端存在粘固剂栓（cement ‘plug’），用超声在放大设备下去除。
超声技术：超声能使桩产生微小的震动，是粘固剂松动，从而使桩松动而对牙体损伤最小。桩的材料、粘固剂材料和桩的设计都有影响。一般步骤：
- 去除桩核材料及冠部的桩。
- 橡皮障隔离
- 设置频率为20000赫兹,选择合适的工作尖。开水以去除污染物并降温。
- 再次震动桩，有的粘固不太好的桩可能被震下来。
- 绕着桩或桩核逆时针作用，用工作尖尖端与桩或核的最冠方作用时将能量最大程度的传导至水门汀。工作尖用轻刷的动作。
- 这个过程能使粘固剂变松。
- 如果取桩失败，再考虑其它技术。使用超声能降低拆桩的阻力。如果10分钟还拆不下来，换方法。但作者认为时间再长点可能更好。

7.Cho C, Jo HJ, Ha JH. Fiber-reinforced composite post removal using guided endodontics: a case report. Restor Dent Endod. 2021 Sep 23;46(4):e50. doi: 10.5395/rde.2021.46.e50. PMID: 34909414; PMCID: PMC8636079.
制作导板来拆桩，这样就不会磨偏了。

8.Haupt F, Pfitzner J, Hülsmann M. A comparative in vitro study of different techniques for removal of fibre posts from root canals. Aust Endod J. 2018 Dec;44(3):245-250. doi: 10.1111/aej.12230. Epub 2017 Sep 20. PMID: 28940721.
体外实验。用单根离体牙比较了超声（SonicFlex Endo）、长柄球钻（long-shaft round bur）和拆桩套装（DT-Post removal kit）三种拆桩技术。超声和球钻的效率较高，所有三种技术都有根管长轴偏离的情况。没有一种技术在所有方面强于其它，它们都有根管穿孔的危险。在用球钻去除石英纤维桩的时候发生了一例根折。侧穿也都发生于用球钻拆桩时。
9.Riccardo Tonini.Fiber post removal: don’t miss the post. http://endodontics.styleitaliano.org/fiber-post-removal-dont-miss-the-post/
拆桩的第一步是仔细分析避免医源性错误。在开始之前要做的：

仔细看X片分析有没有打桩。有时候在影像上并不能分清纤维桩和根充的气泡等。
纤维桩定位。分析横截面，看横截面是圆形还是椭圆形，分析桩的走形。

找到两个空间参考点。
纤维桩的类型（碳纤维桩还是玻璃纤维桩，前者比后者容易去除）。

下面是实操了。
患者女，2年前在外院做根管治疗及修复，最近咬物痛，胀痛就诊。
看看CT

根充较稀，不到位，根尖有低密影，关键是腭根上段没根充物影像，貌似打了纤维桩。
第一次就诊，拆了冠，发现患牙近中全是树脂核，腭根里确实打了纤维桩。去除充填物，近中断面到龈下了，颊根是通畅的。疏通了一下，封药，两天后来拆腭根的桩。我没拆过啊，于是查了上面的内容。昨天来复诊了。
用劈障法上橡皮障，去封以后在显微镜下开始拆桩。

就是那个黑点，注意坑来啦。
本来想用p钻，居然没有，只有打桩用的配套的慢弯车针,太粗了，还有G钻……只好用快机尖细的车针磨了。配合超声。