今天继续停诊中。继续学习。
开髓
显微镜成为一个基础设备。
优势：能见度、治疗质量、牙体组织损失量、组织损伤、治疗时间与舒适性。
辅助器械：橡皮障、显微口镜与探针、超声设备。
开髓观点：越来越保守。
颈周牙本质：牙槽嵴顶冠方4mm至根方4mm。
作用：传导咬合应力；提供牙本质肩领，有卡套的作用；增加牙齿抗折性能；增加牙本质小管内外距离，减少渗漏。
不可替代的关键区域，应尽量保留，以保证牙齿的长期存留。
开髓洞型分为传统、保守和微创三类。使用显微镜等建议保守洞型。微创洞型会导致较多髓腔内牙髓组织残留。要清楚自己的能力边界。
去龋后在设计开髓洞型。
髓腔预备和根管探查步骤及工具选择
初始洞型预备-髓腔穿透及扩大-根管口探查-洞型精修。
初始洞型预备：多种车针或超声工作尖。金刚砂车针震动小。开髓用球钻或裂钻，揭顶用安全车针，但创伤大。
根管口识别和探查：牙髓挖匙，DG16，长柄球钻，超声工作尖，带柄k锉（显微锉）。
方法总结：
- 熟知牙齿髓腔解剖形态：心中有牙、心中有牙髓腔
- 根管口不易查找：CBCT或多角度根尖片；溶解和去除坏死牙髓组织。
- 探查根管口时：修复性牙本质，按照根管方向。
- 小球钻或超声工作尖：根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质（勿过分加深或磨平）
- 锐利的根管探针：沿髓室底的发育沟移行到根管口搔刮探查。
钙化根管的进入
根管难以识别-牙髓钙化或继发性第三期牙本质沉积-长柄车针或超声工作尖轻扫去除-x线片评估方向和已去除牙本质-重新推进器械。
颜色与髓底组织有区别，也有分界。
使用超声时先关水，再逐步打开，防止影响视线。
先去龋，到达髓室顶；进入根管，用最小器械（6-8号c/c+锉或显微锉）探入根管内，轻轻向根尖旋转用力，通常会产生一些穿透力，轻微的拉，会有阻力，通常是根管已被定位的迹象。
小号k锉到达根管末端。
其它方法：香槟或气泡试验；亚甲蓝染色；透照法。
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根尖手术
根管探查和疏通
需要重视的五种根管解剖类型：融合、弯曲、多重弯曲、分歧、分支）。
冠方2/3：02锥度10号k锉，预弯。
预敞根管：手用锉，gg钻（不提倡），旋转镍钛器械。
根尖1/3探查疏通：小的手用锉（8号或10号）。
弯曲根管，探查时不要向根方用力。
预弯锉尖端2mm，给手表上发条的动作向前，遇到障碍，回拉锉，向新的方向，若无进展，去除改变弯曲方向再探查。用止洞片方向标识锉的方向。一旦越过障碍，多提拉几次消除障碍再取出。脑子里要有根管形态的图。
额外根管：影响检查；发生率。什么样根管就怎么开髓。
c形根管：根据髓腔形态开髓。
牛牙症：难点在于根充。
牙内陷：术前影像，个性化开髓。
临床特殊情况下开髓方案调整
临床牙冠大部或完全缺失：对牙长轴方向信息丧失，易侧穿。术前影像。
大面积修复体：解剖信息丧失，最好去除修复体，也可保留。瓷层用金刚砂车针去除。
扭转拥挤患牙：尤其上障以后，在显微镜下，易开偏。可先开髓再上障。
实操
超声去除牙本质先无水，去除后有水清理。
有修复体的患牙谨慎使用超声。
提问
开口锉一般下到根管口以下1-2mm。
开口度小：用咬合垫。更要注意根管预敞。
揭干净髓顶：先判断是否需要接干净。用探针钩看有无残髓。
机括时向根尖吸：说明根管通畅。
工作长度：相信根测仪。
根备后酸：注意长度，冲洗。大部分会缓解。
橡皮障碍事：要训练。
避免器械分离：预敞根管上2/3，减少使用次数。
局麻后仍然疼：阻滞加局麻，延长等待时间。失活后疼痛，药物作用。
根管下段分叉的，关键是找到分叉点。
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