最近拔一颗下八，遇到术中出血，总结一下。
拔右侧上下8。上8很顺利，然后拔下8。切龈翻瓣以后试着撬了一下，动度不大。我就想着先把远中去一点骨吧。开始没事，后来突然车针一沉，血就出来了。虽然不是像传说中那样“喷射状”的，但还是很猛的。用棉球塞了半天，血终于小了。经同事提醒，用强吸管抵着出血的地方吸，可以看到骨面上有个小洞。用根充用的携热器伸到洞口烫了几下，血终于止住了。然后颊侧去骨，拔牙。缝合。拔牙窝里没放东西。当天晚上跟第二天回访都没事了。事后看ct，似乎是钻到动脉的小分支了。就是牙齿远中颌骨里的管状低密影。
查了下资料。
拔牙术中出血主要发生于拔下颌阻生智齿过程中。如果拔牙方法不当，例如钻骨或凿骨过深，可伤及下颌管内之下牙槽动脉；偶尔因下颌管穿过智齿牙根，拔除牙齿时必然使动脉断裂；骨内血管瘤如果术前没有用X线片发现，拔牙时可发生意外大出血。切开下颌阻生智齿远中软组织时，如果切口未斜向后外方之磨牙后区而是垂直切向后方，偶尔可引发深部软组织内的一不知名小动脉而出现活泼性出血。
预防：拔牙时用钻或骨凿勿过深，避免伤及下牙槽动脉，尤其用涡轮钻横断牙冠过深时，应避免钻伤此动脉。
处理：局部在任何处理前先要确定出血来源，是牙龈出血还是牙槽窝出血。指压颊侧和舌侧牙龈，通常可以作出鉴别。对牙龈出血的患者，应先翻瓣找出血的血管，然后给予烧灼或结扎，也可将两侧牙龈做水平褥式缝合，以压迫止血。对牙槽出血，应用可吸收止血剂（明胶海绵、氧化纤维素等）或配合5%鱼肝油酸钠填塞止血。若填塞仍不能止血，应寻找出血点。如果出血点起源于牙槽骨壁，用一咬钳或研磨器挤压出血点周围的骨组织，往往能起到事半功倍的效果。对非动脉性出血，作者不赞同用碘仿纱条填塞的方法止血，因这样可妨碍伤口的正常愈合，除非万不得已。止血后宜观察患者至少30分钟，待其完全不出血后方可离去。出血也可引起局部瘀斑或血肿，无需特殊处理，应给抗生素预防感染。来自拔牙窝深部的活泼性出血，说明为下牙槽动脉出血。如果牙齿尚未拔出，应迅速用快速方法（如用牙挺撬断或用冲出器冲断舌侧骨板将牙拔出，再填塞碘仿纱条止血。如为骨内血管瘤出血，常涌血凶猛，应迅速填塞碘仿纱条后，收住院做进一步手术处理。如果止血无效而仍出血较多，应速做颈外动脉结扎手术。如果为远中切口深部软组织内动脉性出血，向深部缝合1针，常即可止血[1，2]。控制骨表面的小动脉出血可以使用骨蜡或者将附近的骨弄过来覆盖出血的孔洞[3]。
再看一下解剖。
下牙槽动脉（inferior alveolar artery)于翼外肌下缘附近，起自上颌动脉下壁，紧贴下颌支的内侧面，经下牙槽神经后方，穿下颌孔进入下颌管，在管内分支供应下颌骨、下颌磨牙、前磨牙、牙槽突、牙周膜及牙龈。动脉与神经伴行至第一前磨牙处分为两支，一支为较大的颏动脉，出颏孔至颏部，供应颏部及下唇，并与刻下动脉及下唇动脉相吻合。另一支系稍小的切牙支，经尖牙及切牙根部下方，与对侧的同名动脉相吻合，分支供应下颌尖牙及切牙。下牙槽动脉进入下颌孔之前尚分出下颌舌骨肌动脉，主要供应该肌[4，5]。
另外颌面部有很多血管分支，颌骨里也有很多孔隙[6]。
再来看拔牙出血的处理，不管术中术后了。
拔牙出血原因以局部因素为多，如牙龈撕裂，牙槽骨骨折等，占比81%，全身因素（高血压、月经期等）占比19%[7]。也有报道局部出血原因占97．35％ ，经检查软组织撕裂占52．2l％，多因分离牙龈不彻底、翻瓣设计不当、牵拉过度、暴力操作以及高速手机切割伤等造成，是拔牙后出血的主要原因[8]。
具体看原因[9]。
误伤血管：口腔有舌动脉、面动脉、下牙槽动脉和腭大动脉4条主要血供，在手术过程中，如果不慎导致这些动脉及其分支破裂，可引起严重出血。由于断裂的动脉会缩人更深的组织中，因此对出血点的识别和钳夹结扎十分困难，可能导致大量出血，甚至危及患者生命。在拔上颌牙时，若发生上颌结节折断可损伤上牙槽后动脉的分支或腭大动脉；拔下颌牙时，可能损伤下牙槽动脉造成较严重出血；拔牙挺滑脱损伤舌根部或口底组织也可造成舌动脉破裂出血；拔除下颌第三磨牙后形成的舌咽侧血肿会严重影响患者呼吸。
下颌第三磨牙远中可能有下牙槽动脉发出的滋养动脉上行，在去除远中骨阻力或行远中切口偏向舌侧时，可能导致此血管破裂，出血量较大，应注意与下牙槽动脉出血区分。
口腔静脉分支多而细，呈网状，交通支多，变异多，特别是手术损伤到面静脉、翼静脉丛时，会引起出血或血肿。
牙槽骨损伤：因各种原因导致的牙槽骨折裂或颌骨骨折；或使用外科专用切割钻时损伤牙槽骨内的滋养血管。
术中出血的处理[9]：
- 一般性出血：
- 软组织出血：来源于软组织切口或翻瓣引起的出血通常在几分钟内就会停止，对于明显的出血点也可采用电凝或缝扎的方法；对于广泛的渗血可采用局部加压止血(将翻起的组织瓣复位后在切口上放置棉条或棉纱，让患者咬紧即可)，或用含1：50 000肾上腺素的麻药行局部浸润。
- 牙槽窝出血：常发生于用钻扩大牙根周围间隙或去除牙根间的牙槽间隔时，如出血影响操作可将棉球或棉条加压填人牙槽窝，让患者咬紧3.5 min即可。
- 术中严重性出血：中严重出血多发生于手术损伤了血管所致，若不能很快控制，会在很短的时间内引起大量的失血。如能很快拔除患牙(3～5 min内)，可边用吸引器吸血，边迅速将患牙拔除；如吸引器在吸血的同时，仍然出血汹涌导致视野不清，或患牙在短时间内很难拔除，应暂缓拔
牙，将所有的精力用在处理止血上。止血前需准备照明、吸引器等必要设备，采用压迫、填塞、结扎等措施止血后再进行拔牙操作。- 面动脉或面前静脉出血：行下颌第二磨牙颊侧松弛切口时，因切口过长通过前庭沟底进入颊部损伤了面动脉或面前静脉。先用蚊式血管钳显露血管，夹住血管再进行结扎或缝扎。
- 滋养血管出血：有时切割钻会切断滋养血管(下牙槽动脉的分支)，引起大量出血。滋养血管出血时，首先通过吸引确定出血口，然后用剥离器或类似器械将周围骨质压向出血口，也可使用前面提到的牙槽窝出血的局部处理措施。
- 下颌管出血：多发生于拔除与下牙槽神经管密切关系的下颌磨牙时，表现为牙槽窝底部突发严重出血。因管内有下牙槽神经，处理方法不能像对待滋养血管出血那样大胆。可先用可吸收明胶海绵或止血纱布放在牙槽窝深部，再使用前面提到的牙槽窝出血局部处理措施暂时止血，5-10min后去除表浅的棉条或纱布进行伤情判断。如果牙槽窝继续出血，在可吸收材料的上方再填塞纱条，咬紧10—15 min，直到创口不再出血；如果仍然有出血，可以再次在血管上放置可吸收止血材料；如果采取了上述措施还不能有效止血，则需严密关闭创口，立即将患者转至口腔颌面外科专科医师处理。
- 舌动脉出血舌动脉主干在舌根处与舌表面最近，舌动脉的终末分支舌下动脉位于口底第一磨牙或前磨牙舌侧，多发生于行下颌磨牙舌侧切开或用切割钻切割时越过了舌侧骨板，一旦损伤出血比较凶猛，应在局部压迫止血的情况下立即结扎止血。
但各种干预措施尚缺乏良好的临床证据[10]。
最后再来看看各种填塞材料[11]：
- 医用棉球：填塞，压迫止血。有使用方便、成本低、无不良反应等优点。但是，棉球止血存在一定的危险性，如棉球易与血凝块结合，去除时可能引发二次出血，影响医患关系，影响患者的身心健康。对凝血障碍者无效。
- 明胶海绵：是从动物皮肤中提取并经纯化的明胶制作的，是目前外科手术或急救中常用的局部止血材料。其优点是无抗原性，可被机体完全吸收，吸水后体积明显膨胀，并可以激活血小板，促进凝血块形成，达到止血的目的。明胶海绵４-８ 周可被组织吸收，它与凝血酶合用，可以提高止血效果。还可加碘仿，Gelatamp胶质银等。明胶海绵虽然有良好的生物安全性和止血效果，但是其力学强度太差，接触到血液和唾液时很容易垮陷，使血液从裂缝和空隙中流出，出现流血量大和流血时间长的情况。
- 纤维蛋白封闭剂：又称医用生物蛋白胶，由两部分组成，一部分是生物胶主体和主体溶解液，另一部分是催化剂和催化剂溶解液。在止血过程中，经过相互作用形成稳定的乳白色的纤维蛋白凝胶，通过物理作用阻塞微血管破损处，对小血管出血具有良好的止血效果，同时还能激发机体自身凝血系统进行止血 。对一些异常出血，如凝血因子异常仍有
较好的止血效果。 - 纤维素:主要包括止血纱布、数字纱布、微生物纤维等。这些材料是含有环丙沙星类药物和氨基酸类营养药物的氧化纤维素，是一种可吸收局部止
血材料。其止血机制为水溶性全吸收中性纤维素溶解后形成水性胶体，膨胀填补创面空隙达到止血目的；溶解后的纤维素可活化多种凝血因子，起
到凝血作用。纤维素类和纤维蛋白类止血材料虽然成分大不相同，但是其共同点就是含有凝血酶，需依靠凝血酶发挥作用才能止血，这增加了心脑血管疾病患者形成血栓的风险。 - 壳聚糖及其衍生物:壳聚糖是甲壳素脱乙酰化后的产物，甲壳素是地球上仅次于纤维素的第２ 大可再生资源。其最主要的止血机制是壳聚糖乙酸盐的表面带有大量的正电荷，可以吸附表面带有负电荷的红细胞，使大量的红细胞发生聚集，继而激发凝血的级联反应，通过激活纤维蛋白原，发挥对组织的黏附作用及对伤口的机械封闭作用。壳聚糖类止血材料虽然带有正电荷可以加速红细胞聚集从而产生凝血作用，但是壳聚糖自身亲水性有限，发挥作用的氨基集团会减少，因此也会削弱其凝血功能，使
患有凝血机制障碍的患者不能得到有效的止血。
参考资料
- 耿温琦.下颌阻生智齿.北京：人民卫生出版社，2008.5第2版.
- 吴煜农主编.复杂牙拔除技术.南京：江苏科学技术出版社，2007.2.
- Al-Faraje, Louie.Surgical and radiologic anatomy for oral implantology.2013 Quintessence
Publishing Co, Inc. - 皮昕主编.口腔解剖生理学.北京：人民卫生出版社，2007.8第六版.
- 付升旗 主编.口腔解剖生理学图谱.西安：世界图书出版西安公司,2009.2 第一版.
- 段坤昌，李庆生主编.颌面口腔应用解剖彩色图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社，2006.1.
- 丁广存. 68例临床拔牙术后出血的原因分析及处理措施[J]. 全科口腔医学电子杂志, 2017, 4(016):19-20.
- 许广杰, 杨霞, 侯锐,等. 113例拔牙术后出血急诊处理的临床分析[J]. 临床口腔医学杂志, 2016(1):3.
- 李大鲁, 吴迪, 胡开进,等. 拔牙出血的原因及防治[J]. 中国实用口腔科杂志, 2014(12):4.
- Nagraj S K , Prashanti E , Aggarwal H , et al. Interventions for treating post-extraction bleeding[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016, 6(6).
- 张玉成, 钱智勇, 郭希民综述,等. 拔牙术后常用的填塞止血材料[J]. 武警医学, 2014(12):4.
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