网课，壹生app。第三部分，牙周。
牙周
一、规范化的牙周治疗
患病率高，早期症状不明显。
总体目标:
- 控制菌斑，消除炎症
- 恢复牙周组织的功能
规范化牙周治疗
- 知情同意
- 口腔卫生宣教:患者餐后刷牙。知信行。基本控制菌斑:PLI<20%。
- 去除一切菌斑滞留因素:菌斑->牙石->牙周疾病。喷砂，袋深小于4mm，普通喷嘴。大于4mm，塑料喷嘴。
- 机械治疗:去除牙石。只去龈上不去龈下可能有急症。袋深大于6mm，难以完全清除干净。
- 药物治疗:全身使用弊端大，主要局部。
- 手术治疗:基础治疗后4-6周，袋深大于5mm。前提是良好菌斑控制。
- 维护治疗(支持治疗)
二、牙周临床检查
主诉、现病史、家族史、治疗史、口腔卫生习惯、吸烟史、系统疾病史、用药史。
口腔卫生状况:菌斑(菌斑指数0-3)，牙石(牙石指数0-3)，菌斑滞留因素。
牙周检查
- 牙龈状况:色形质。
- 牙周探诊
- 握持:改良握笔式，放松，轻柔握持
- 贴合:尖端1-2mm始终贴合牙面。
- 行走方式，提插式，间距1mm左右
- 探诊力量:20-25g
- 顺序:一般从牙齿的远中轴角开始
- 探诊深度:凑整，避免龈下牙石影响
- 探诊出现
- 牙龈退缩:龈缘到釉牙骨质界的距离
- 附着丧失(AL)牙周袋底到釉牙骨质界的距离，区分牙龈炎和牙周炎
- 根分叉病变:分四度
- 松动度:可按方向，动度分级。
- 影像学检查:牙周膜间隙增宽，考虑咬合创伤。大于30%位点为广泛型。
三、牙周疾病的治疗计划拟定，预后判断及拔牙决策
治疗计划
全身治疗阶段:全身因素的影响
基础治疗(清洁)阶段
纠正(局部)不利因素阶段
维护阶段(牙周支持治疗)
重度牙周炎预后判断及拔牙决策
09年Avila G的文献
牙的情况
- 患牙的牙周破坏程度:探诊深度大于7预后差，松动度(尤其垂直向)，影像学。根分叉病变
- 牙体牙髓情况，修复体情况
- 患牙类型:下前牙尽量保，考虑种植修复难度
- 邻牙和对颌牙的情况
牙列的情况:修复的情况
患者的情况:充分沟通，患者意愿。全身疾病。吸烟情况。菌斑控制。
拔牙时机(顺序)
仔细分析病因，注意不要轻易做出拔牙决策，考虑患者的意愿。
四、规范化牙周洁刮治和根面平整术
龈上洁治术
适应症
- 牙龈炎，牙周炎
- 预防性治疗
- 口腔内其它治疗前的准备
禁忌症
- 凝血功能障碍
- 传染性疾病活动期
- 其他严重的全身系统疾病未控制者
- 置有心脏起搏器(超声设备)
- 口腔软硬组织急性炎症
器械:
- 手用洁治器，器械工作面与牙面呈45-90度，理想角度60-80度。不用于龈下刮治。
- 超声洁治器，力度0.5-2N，轻柔的侧方压力，小于探诊力量，羽毛拂过。
- 喷砂，抛光
大于4mm牙周袋，有龈下牙石，洁治术未能去除者，应行SRP。
龈下刮治
龈下刮治与根面平整是同时进行的。
适应症:大于4mm的牙周袋，有龈下牙石，龈上洁治未能去除者。
禁忌症:
- 凝血功能障碍
- 传染性疾病活动期
- 其他严重的全身系统疾病未控制者
- 置有心脏起搏器(超声设备)
- 口腔软硬组织急性炎症
牙周探诊。
器械，通用型，一把刮治器用于所有位点，难度大。位点特异性刮治器械(以Gracey为例)，5/6用于前牙前磨牙，7/8用于前磨牙磨牙颊舌侧，11/12用于前磨牙磨牙近中，13/14用于前磨牙磨牙远中。
识别工作刃:工作端尖端对着自己，器械下干垂直于地面，一侧切割刃比另一侧切割刃更低，更靠近地面。较低的切割刃为工作刃，用于刮治。
器械握持方法——改良握笔式
支点技术:通常以中指、或中指与无名指联合作为支点，支点位置尽量靠近被洁刮治的部位，并随洁刮治部位变动而移动。支点要保持干燥，动作宜轻，逐步增加支持力，避免在支点牙上滑动。
三个不分开:器械与手指、手指与支点、中指与无名指。
器械运动技术:工作面与牙面平行，贴着牙面，轻柔滑入牙周袋。工作端尖1/3贴合根面。腕部发力(大多，力量大)和手指发力(个别部位，力量小，费力)。注意力量控制。
超声刮治器械。根据沉积物类型、治疗位点选择工作尖，从低功率开始，逐步调整。调完功率要调水量。工作角度与牙面近平行。由上至下。
检查。
常见错误:
- “抛光”牙石
- 检查器械，工作尖端减短2mm即更换。
五、牙周翻瓣术
牙周治疗的最终目标：创造一个在健康牙周组织的条件下能行使良好功能的牙列。
翻瓣术
何为翻瓣术？
- 清创
- 修整骨形态
- 实现生理外形
- 清除牙周袋
经典术式
- Widman翻瓣术：大量切除牙周袋壁组织，翻瓣超过骨嵴顶2mm，包括骨修整，龈瓣复位在骨嵴顶处。
- 改良Widman翻瓣术：仅切除病变的袋内壁组织，翻瓣仅达牙槽嵴顶，不做骨修整，龈瓣原位复位。
适应症
- 基础治疗后牙周袋仍≥5mm，并有探诊后出血。
- 袋底超过膜龈联合不宜做龈切术者。
- 牙槽骨缺损需做骨修整，植骨，再生性治疗。
- 根分叉病变伴深牙周袋或牙周牙髓联合病变。
- 涉及附着龈的重度牙龈增生（尤其前牙区），可在切除部分增生牙龈的基础上行翻瓣术，既消除增生牙龈，又保留附着龈。
非适应症
- 未经基础治疗控制炎症
- 浅牙周袋或无保留价值的患牙
- 全身疾病未控制者
禁忌症
- 严重的出血体质，包括先天性（如血友病）和获得性（如服用抗凝药物）。
- 免疫系统严重受损者，如AIDS
- 不稳定型心绞痛
- 血糖控制差者：空腹血糖＞7.0mmol/L，HbA1c > 7.5%，不建议牙周手术，慎用含肾麻药，只进行牙周基础治疗。空腹血糖>11.4mmol/L，仅处理急症。
- 高血压尚未控制者：新指南高血压130/80mmHg
- 谨慎手术的其它情况：吸烟、酗酒、主观态度、对手术感到恐惧或依从性较差者、需要使用抗生素预防感染的患者（既往患有心内膜炎者，更换心瓣膜者，已接受动静脉吻合分流术者）
步骤
术前准备
- 完善基础治疗，再评价
- 强化口腔卫生指导
- 血液检查，除外全身疾病
- 局部探诊检查，确认符合手术指征
切开前：复核适应征，消毒，麻醉
术前麻醉：
- 局部浸润为主
- 进针点位于膜龈联合根方
- 缓慢进针，每一进针点位于前一针麻醉有效范围内
- 结合龈乳头麻醉
基本流程：切开-翻瓣-清创-复位缝合
- 切开：支点要稳，务必切到硬组织
- 翻瓣：动作要轻柔，保证视野清楚即可
- 清创：刮治务必彻底，尤其注意牙槽嵴顶附近。
- 复位缝合：务必保证组织瓣的稳定贴合。
切开
牙周手术切口（水平切口+纵形切口）
水平切口
第一切口：内斜切口
- 位置：龈缘0.5-2.0mm
- 角度：与根面约成10°
- 深度：抵达骨面
- 移动方式：提插行进
- 切口形态：波浪状，保持龈乳头外形
- 优势
- 去除炎症组织
- 便于肉芽清创
- 损失牙龈高度和厚度
- 常见错误
- 入刀角度过大
- 未保留龈乳头形态
- 未考虑角化龈宽度
第二切口：沟内切口
- 位置：从龈沟切入
- 深度：抵达牙槽嵴顶
- 移动方式：提插行进
- 切口形态：波浪状，注意保持龈乳头完整
- 优势：最大限度保存软组织
第三切口：牙间切口
- 位置：骨嵴顶冠方
- 深度：抵达牙槽嵴顶
- 角度：刀片与牙面垂直
纵形切口
- 切口线与龈缘垂直
- 从黏膜转折处直至游离龈缘，切口深达骨面
- 减缓组织张力，充分暴露术区
- 最佳部位：术区近中侧和/或远中侧的健康牙龈组织，位于颊面轴角处，一般将龈乳头包括在内，以利于术后缝合。
- 切忌于龈乳头正中央或颊面中央处，否则会影响愈合及外观
- 梯形瓣基底部不可过窄而影响瓣的血供
- 尽量避免在舌、腭侧做纵形切口，以免伤及血管、神经。
翻瓣
- 从骨膜下做钝性分离，翻开黏骨膜瓣，暴露牙槽骨的骨面，骨嵴顶根方1-2mm
- 剥离分开龈瓣时，要注意保持龈瓣组织完整，不可使其破损或撕裂。
- 侧方插入龈乳头边缘，先分离龈乳头，再分离附着龈
清创
彻底刮除龈下牙石、炎性肉芽组织，平整暴露的根面。
必要时骨修整/骨成型
冲洗止血
龈瓣复位缝合
复位，湿纱布轻压龈瓣1分钟，有助于减少死腔和血肿形成。仔细对齐伤口边缘。
缝针：倒三角3/8针，夹持于针尾1/4-1/3处。
进针点：距组织边缘至少1.5-2.0mm(5-0以上缝线)，2-3mm(3-4个零缝线)。
进出针角度：垂直进垂直出
针距不宜过小
缝线选择：抗张强度大，柔韧性强，打结不易松脱。表面光滑，容易穿透组织，不利于细菌定植。组织相容性好，炎症反应轻微。
缝合方式的选择：
- 牙间间断缝合——两侧龈瓣高低一致，张力相等。
- 悬吊缝合——两侧龈瓣高低不一致，张力较大。
- 褥式缝合——局部组织张力较大，龈乳头特殊情况
- 锚式缝合——最后一个磨牙远中及缺牙区
术后处理
彻底止血，使用牙周塞治剂。
术后指导
- 术后7天不刷术区
- 在不刷牙期间，使用0.2%的氯己定含漱，以控制菌斑
- 指导患者如何处理术后出血
- 控制疼痛（止痛）
评价
组织学结果显示，刮治或翻瓣术，长结合上皮方式为主，牙周新附着形成有限，且不可预测。
六、牙周牙髓联合病变的诊断和治疗
定义
同一牙并存牙周病变和牙髓病变，且互相融合联通，感染可来源于牙周，也可来源于牙髓，然而是相通的。
牙周牙髓组织的交通
生理性交通通道：根尖孔(最重要)，根管侧枝(30%-40%)，暴露的牙本质小管(过度刮治)。
非生理性交通通道：根管侧穿，牙根纵裂，解剖异常等。
类型
- 原发牙髓病引起牙周病变：牙槽脓肿从牙周组织引流。牙髓治疗并发症。常有牙体疾病，仅个别牙有牙周病变，影像学根尖区病变明显。牙髓活力异常。根管治疗，观察再决定是否牙周治疗。
- 原发牙周病变引起牙髓病变：牙周袋内的毒素通过交通途径进入根管内引起牙髓病变。逆行性牙髓炎，牙髓坏死，牙髓活力迟钝。重度牙周炎，牙体无损害。牙髓活力多种结果。影像学至少有一侧牙槽骨吸收至根尖。牙周治疗，牙髓活力异常，同步根管治疗。牙髓活力正常，观察。
- 牙周病与牙髓病并存——“真正的联合病变”。同时并存，分不清因果。一般认为各自独立发病。
预后
很大程度上取决于牙周病损的预后
七、微创牙周诊疗技术
概述
1990年提出微创概念。
最大程度地保持牙体组织和牙周支持组织，操作更精准，对组织的损伤更小，患者感受更加舒适。
非手术治疗
传统方式会过度去除根面牙骨质。
微创牙周刮治：采用轻柔、温和的治疗手法，清除牙石、菌斑，同时保留牙骨质。
使用放大设备，显微微创器械，辅助激光，龈下喷砂等。
手术治疗
最小的手术切口，尽可能保护软、硬组织，要求损伤最小，以实现伤口小，闭合好，污染少及愈合好的效果。
基本原则：
- 尽可能保留牙周组织血供：所有翻瓣采用断层分离，禁止使用骨膜剥离器。
- 对牙周组织的创伤最小化：切口尽量小，断层分离软组织，暴露骨缺损的边缘即可，对软组织压力尽量小。
- 软组织复位到术前高度以上，并且保证组织无张力；缝合尽可能简单，且仅在瓣基部缝合，龈乳头的冠部不缝合，仅用指压使其冠向复位即可。
使用手术放大镜、手术显微镜、手术内窥镜等。
CBCT作为牙根纵裂的诊断手段尚存争议，内窥镜诊断更有优势
八、牙周维护治疗
定义
牙周序列治疗的重要组成部分，降低牙周感染的风险。
必要性
生物学基础：菌斑微生物
定期维护治疗，牙周破坏明显减轻。
风险评估
BOP百分比、牙周探诊深度、除智齿外的失牙数目、牙槽骨丧失与患者年龄之比、全身情况或遗传因素、环境因素(吸烟等)。
第一水平：个体风险评估，确定维护间隔。
第二水平、第三水平：位点风险——牙齿风险评估，指定精准治疗方案。
主要目的是激发患者依从性。
目标和内容
序列治疗后评估，完成6个月内，建议每3个月进行一次牙周维护。自我维护意识差者每1-2个月进行一次。6-12个月内，每3-6个月进行一次。1年以上，牙龈炎每6-12个月，牙周炎每3-4个月，不建议超过6个月。
内容：
- 检查，再评估诊断
- 风险评估，沟通宣教。再指导。
- 机械清创，对于病变严重的位点，首选超声龈下治疗。再感染位点：再约时间，手术，药物等。
- 牙面抛光，应用氟化物，确定下次维护间隔。如风险不变，维持间隔。如风险增加，缩短维护间隔。
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