极周的网课，老师邱小玲。
大面积根尖病损初次治疗
生物学基础
牙髓炎-根尖周炎-根尖周炎pro-根尖周炎pro max
细菌感染是根尖周病的病因。
根管内细菌以生物膜的形式附着于根管壁，需要通过机械预备去除。
机体会形成屏障阻滞微生物进入根尖。
感染前沿限于根管腔更冠方的部位。
不能以患者感觉来判断是否到达根尖。
机械预备控制在短于根尖1mm处会获得更高的成功率。
要关注根尖生物膜的清除。但感染仍局限在根管内。
根尖周组织愈合在很大程度上取决于根管内感染的控制。
影像学不能诊断囊性和非囊性病变。(“骨白线”不靠谱)
袋状囊肿与真性囊肿区别是是否与根管联通。临床上通过检查无法分辨。临床意义不大。
关键还是根管内感染控制。
大面积暗影根尖周病变是由”更陈旧的”根管内感染引发长期持续的病理过程的结果。长期持续感染过程中，病原菌有足够时间和条件适应环境，形成成熟的，组织有序的生物膜群落。与小面积根尖周炎相比，大面积根尖周炎根管内具有较高的菌种数量，但在细菌多样性指数方面，两者没有显著差异。
非手术治疗是首选，成功率70%-80%。
感染控制
牙髓炎——预防感染扩散至根管系统深部。成功率92%。
根尖周炎——清除感染微生物，为根尖周组织愈合提供条件。成功率72%。
根管预备
70%-80%的根尖周炎患牙发生牙本质小管感染，牙本质小管感染可深达300μm。即要切屑0.3mm根管厚度，10号锉约0.1mm。
- 尽量清创:理论上应可能清除感染牙本质小管200-500μm厚度层。
- 适当成形:使根管形成冠根向由大到小，平滑，连续的锥度形态，不宜过分扩大。
- 最大保存:保证根管壁有一定的厚度，使之具有安全的抗力和应力。
两个问题:初尖锉是什么?根管预备到多少号?意味着什么？
不能所有根管都预备到一个号数。
副根管预备的小技巧:
- 仅预弯尖端3mm左右
- 标记预弯方向
- 标记进入副根管的深度
- 平缓弯曲保障镍钛器械进入根管，直到k锉无需大角度预弯也可以进入副根管。
机械预备达不到的区域——化学预备，次氯酸钠，EDTA，不建议交替使用。分别使用。严重根尖感染，最后用2%氯己定。
根管封药——氢氧化钙，清除机械和化学预备后剩余的微生物，高PH对其接触的组织有很强的腐蚀性，仅限于接触区，任何情况下避免将药物推出根尖。
诊间封药的成功率高于一次性根管治疗，但不要反复封药。
没有充足证据支持将充填材料挤入根管分支。
根管充填(根尖屏障)
超充不影响远期疗效，但可能延迟根尖周病变的愈合。
波及邻牙，若邻牙为活髓，先不管。
愈合和转归
- 外周向中心愈合
- 囊肿衬里的上皮细胞因失去生长因子来源而发生凋亡
- 根尖囊肿的消退与骨再生同时发生，随着新骨向心性地形成并达到囊肿周边，囊肿上皮衬里细胞凋亡，最终囊肿缩小
- 在囊肿消退过程中，上皮衬里部分碎裂，使纤维结缔组织生长并穿入囊腔，作为后期修复的支架。
大面积根尖病损根管治疗失败的诊疗思路
根管治疗后根尖病损未愈合怎么办?
根管治疗后疾病(post-treatment endodontic disease, PED)是指根管治疗后患牙根尖周病变未愈合或出现新的病变。病因包括真性囊肿、异物反应、根管外感染、根管内感染。
若根管治疗完善，邻牙有问题，先解决邻牙问题。如阻生牙冠周炎等。
治疗方案制订的思路:症状、体征、影像学要相互支持、相互印证，明确病因、诊断，制订治疗计划。
第一步:患牙能不能保留?
- 患牙
- 冠部:恢复咬合功能?
- 根部:牙根纵裂?(包绕牙根的根尖暗影)带状侧穿?
- 牙周:重度牙周炎
- 患者:保留的意愿
- 时间
- 费用
- 风险
没有诊断就没有治疗计划。
最容易忽略牙周。
如无法确诊，可考虑翻瓣手术探查。
第二步:如何保留患牙?
能否解决两个问题:控制感染和根尖封闭?
根管内感染首选非手术根管治疗。
评估根管治疗质量选择非手术或手术治疗。
台阶的处理
- 小号短锉手感更好(满足长度要求下最短的锉)
- C+锉硬度高，更容易进入原始根管
- 预弯小号锉根尖2-3mm
- 台阶越靠近根尖，预弯角度需要越大
- 根据弯曲方向，预估台阶形成的位置。
- 止动片标识预弯方向
- 预弯的尖端朝向台阶的对侧
- 使用小幅度捻转“啄击”的手法，动作轻柔，寻找“夹持感”
- 若没有找到，可减小锉的号数以及加大预弯角度继续寻找。
- 或将根管口向反弯曲方向敞开
- 停留在台阶下方，反复提拉
- 按号数逐步扩大，切勿跳号
- 每一根锉预弯进入根管
- 加强冲洗
- 柔软的镍钛器械衔接
器械分离
能取尽取，不行则旁路扩通，最后选择手术治疗。
分离器械本身不会导致根尖感染，而是分离器械阻碍清理根管内感染。
异物反应
器械分离、超充。手术。
大面积根尖病损的手术要点
是否同期GTR
无证据支持。
切口设计
考虑美观、可视性、病损位置等。
邻近重要解剖结构
根尖肉芽组织需要刮干净吗？
刮除50%-70%均获得良好的愈合。
提问
- 建议诊间封药
- 预备的宽度:增大5个号，250μm，不影响抗折。
- 找台阶:细心、耐心、恒心
- 邻牙是否处理要根据实际情况
- 100%清除感染根管壁做不到，只是降到阈值以下。
- 根充时机:症状缓解，瘘管消失或有消失趋势，根管内无分泌物。
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