这是读《Deep Margin Elevation: A Paradigm Shift》的笔记。
较深的龈下边缘的二类洞的树脂修复常导致边缘的不确定性，固化的延迟。这样龈壁的封闭是不确定的。另外，由于缺损较大，往往需要嵌体/高嵌体修复，或者进行桩核及CAD/CAM修复。这些病例对橡皮障使用，粘接过程，印模制取等操作都会带来挑战，从而影响修复体的寿命以及牙周组织的健康。使用牙周外科冠延长术可以暴露龈缘，但会导致附着丧失，以及解剖的复杂性。龈缘很难维持，并且有很多挑战。另一个方法是龈壁提升(deep margin elevation，DME)，由Dietschi and Spreafico在1993年创立。龈壁提升还可以和即刻牙本质封闭(immediate dentin sealing，IDS)技术结合，改善间接修复的粘接和边缘封闭。
适应症:龈下缺损的树脂直接修复或间接修复，无法使用橡皮障。对于非树脂充填体(如玻璃离子或氧化锌)，悬突部分可以在充填后容易地去除。对于嵌体修复，可以通过DME或冠延长解决。应当首先考虑DME。
DME通过使用修改过的弧形的Tofflemire成型片放置树脂来提升龈壁高度。从而可以使用橡皮障。DME应当在IDS后，在橡皮障下并能很好的使用成型片的条件下来完成。术后取模前要拍咬合翼片来评估有无悬突和台阶。术后要定期随访评估软组织健康状况和是否需要牙周外科干预。如有可能，龈壁提升应该在根管治疗前进行。
龈壁提升的适应情况
传统成型片难以胜任
首先进行牙本质封闭和垫底。
操作要点:
- 特别的弧形成型片。传统成型片只能用于CEJ以上的缺损。
- 颊舌侧壁要有足够的牙体组织来支持成型片。
- 成型片高度要降低到2-3mm，比要提升的目标位置稍微高一点。一般不用翼。
- 对于根管治疗后患牙，要确认根管治疗完善。要用玻璃离子隔离髓腔。龈壁提升也可以用来在根管治疗前建立良好的隔离。
- 放置成型片后，成型片和牙体龈壁之间不能有牙龈组织或橡皮障。
- 在粘接前，要用金刚砂车针和抛光头伴大量的水轻柔的处理边缘，这样可以清除成型片放置过程中产生的碎屑和牙本质。
- IDS要使用三步法全酸蚀粘接系统完成。要在上完成型片以后进行。用复合树脂材料垫底约2mm。与直接修复类似。
- 多种类型的树脂(传统膏状树脂或流体树脂)均可用于龈壁提升。如果是微填料或纳米填料树脂，建议使用前先加热树脂，这样便于放置并预防层间间隙。完成后建议使用甘油阻隔空气。
- 当提升完成后，用12号刀片精修树脂及牙体边缘的悬突。建议重新预备一下釉质边缘以去除多余的粘接剂。
- 在取模或最终牙体预备前要拍咬合翼片，以确认没有悬突和台阶。深部的粘接边缘的存在并不会影响牙周状态。
- 双片技术是过深或邻接过宽的情况的最后选择。其做法是在边缘和已有的成型片之间再插入一个成型片。
参考文献:
1.Magne P, Spreafico RC. Deep margin elevation: a paradigm shift[J]. Am J Esthet Dent, 2012,2:86-96.
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