根管治疗的疼痛控制

孙宇老师的网课。

根管治疗前的疼痛控制

麻醉的适应症

根管治疗全程
开髓、预备和充填
上障之前
诊断之后

麻醉方法

上颌: 切牙、尖牙、双尖牙以浸润麻醉为主，磨牙需要浸润加阻滞。
下颌: 切牙、尖牙、双尖牙以浸润麻醉为主，磨牙需要阻滞麻醉。

推荐使用27#针头(40号宽度)，不推荐30#针头(30号宽度)进行阻滞麻醉。
高血压三级，心律失常，严重心血管疾病，不稳定性心绞痛，心梗，脑梗等不使用含肾上腺素麻醉，使用不含肾上腺素的甲哌卡因或利多卡因。

无痛的麻醉

表面麻醉:注射前，麻醉区域涂抹丁卡因1-2min
注射方法:刺入黏膜下缓慢注射1/4，抵达骨膜再注射3/4。

麻醉生效的证明:牙髓炎:冷诊无反应。根尖周炎:叩诊无不适。

荐书:《牙髓之路》11版。

下颌磨牙成功率最高仅一半。

补充麻醉——牙周膜麻醉
位置:患牙近远中中线处。

27#注射针，手指引导针头
针尖楔入牙和骨面之间
与牙长轴呈30°
针尖应位于中线位置
注射感觉“阻力大”
缓慢推注30s
近远中各一次
STA或牙周膜枪是最好的选择

牙槽骨坏死较少。

补充麻醉——髓腔麻醉

30#注射针，可适当预弯针头
插入根管中
直至无法继续深入
患者感觉稍微疼痛
注射感觉阻力
缓慢加压推注2s
每个根各一次
可用于残髓或麻醉效果不好
根尖有暗影时，不建议使用此方法(根尖有暗影代表根管内细菌较多。

根管治疗中疼痛控制

疼痛控制的3D理论

Diagnose:正确的诊断是治疗的最重要基础
Dental treatment: 合适的治疗路径与感染及碎屑控制技术
Drug: 灵活的术后用药策略。

机械预备

疼痛的根源是细菌微生物及其产物引起的，清除细菌微生物及其产物是疼痛控制的根本措施。从根管系统里把东西拿出来比往里面放什么更重要。

各种根管预备系统至少都有1/3-1/2的区域是未预备的。根管系统内微生物残留是术后疼痛的主要原因。细菌总量超过阈值就会出现症状。RCT的目的是把细菌总量控制到阈值以下。只依靠机械预备很难达到目的。

碎屑的控制:松解及溢出。

化学预备

次氯酸钠

5.25%次氯酸钠几秒即可清除细菌。要防止损伤。加热低浓度次氯酸钠很难达到相同效果。不能用携热器直接加热，牙周膜会坏死。次氯酸钠在根管中浓度会不断下降，要持续补充新鲜溶液。声波和超声有助于次氯酸钠发挥作用。不要与氯己定合用，有毒性产物。EDTA会灭活次氯酸钠的溶解残髓作用。次氯酸钠会溶解牙本质胶原纤维。封药前要用生理盐水置换。
使用建议

在根管治疗起始就进行使用
安全情况下(根尖无大面积破坏)，上障，保证橡皮障边缘封闭，浓度越高越好(6%)
换锉时进行冲洗，补充新鲜次氯酸钠以保证溶解有机物效果和有效氯浓度
先于EDTA溶液使用
不得用于终末冲洗，需要进行置换。
不建议和洗必泰溶液同时使用
加热次氯酸钠可以提高效果但需要源源不断补充新冲洗液。

EDTA

单独使用EDTA并不能有效去除玷污层——有机物会使得EDTA效果下降。先使用次氯酸钠，再使用EDTA将获得最好的效果。EDTA会和洗必泰反应，生成白色沉淀(盐)。EDTA会灭活次氯酸钠溶解残髓作用，但自身去除玷污层能力不受影响。EDTA残留或长时间处理牙本质会导致牙本质腐蚀，胶原纤维的保留更有助于细菌定植和侵入牙本质。(不要钙化根管封EDTA)
使用建议

在次氯酸钠活化后使用
使用时无需生理盐水或蒸馏水置换，直接冲洗5ml/根管。
建议可以使用超声或声波活化。
不得用于终末冲洗。
不建议和洗必泰溶液同时使用。

氯己定

阳离子分子，结合到细菌表面，破坏细菌细胞壁，杀菌作用。可黏附在牙齿，根管壁或者黏膜表面成膜，在环境中氯己定浓度下降时缓释，以达到抗菌作用。可以失活基质金属蛋白酶，使得树脂型糊剂粘接能力上升。7天后血药浓度下降，封药效果降低。
使用建议:

浓度建议2%，低浓度仅有抑菌效果。
可用于终末冲洗或根充前的根管浸泡。
温度上升时会失活，不建议加热使用洗必泰。
凝胶封药不建议超过7天。
不建议和次氯酸钠以及EDTA同时使用。

Ultra Clean冲洗液

苯扎氯铵为阳离子杀菌剂，通过破坏细菌细胞壁，达到杀菌作用。体外与5.25%次氯酸钠有相同的抗菌效果。柠檬酸钠作为螯合剂，具有去除玷污层能力，且单次使用不腐蚀根管壁。苯扎氯铵和柠檬酸钠，甜菊糖苷作为食品添加剂，具有完全的生物安全性。口味偏甜。苯扎氯铵是阳离子，可以在牙本质和口腔黏膜表面成膜，当外界苯扎氯铵浓度下降时，能够缓慢释放，具有缓释杀菌功能。
苯扎氯铵可以失活牙本质中的基质金属蛋白酶，提高牙本质粘接性能。有强大的润滑功能(根管预备)。

不建议用碘剂，酒精。

冲洗及活化

推荐用侧方开口冲洗针，短于工作长度1mm。冲洗的有效深度为冲洗针尖端+1mm。
超声对于液体置换效果欠佳。
未经激活的冲洗液是“没有灵魂”的。用超声或声波进行活化。

激光杀菌

对产黑色素细菌有用。或配合用染色剂增加激光杀菌种类和数量。

干燥根管用强吸。

封药的选择和挑战

所有封药都会入血。不推荐使用对人体有致畸致癌性的药物:酚类，醛类。

氢氧化钙

一次性根管治疗?
根管预备后，次氯酸钠冲洗液仅使细菌降低61.9%，氢氧化钙封药使得细菌下降91.2%。氢氧化钙有水解细菌外毒素的效果，降低术后疼痛反应。能溶解残髓。会破坏牙本质胶原纤维，长时间封药导致根管易折。(不要超过两周)氢氧化钙难以封到位，难以清除。(气栓效应)解决:先打满然后用镍钛终锉全长疏通逆时针旋出。去除，用超声。

氯己定凝胶

使用建议

再治疗或已长时间使用氢氧化钙患者可用洗必泰凝胶。
特殊需求患者使用洗必泰凝胶(影像学检查)
其余情况推荐氢氧化钙
主镍钛锉法放置效果最佳

任何时候不要开放。
轻度疼痛: 600mg/d 布诺芬
中度+重度疼痛: 600mg/d 布诺芬 + 1000mg/d 对乙酰氨基酚
不用抗生素。
直接根备，不用失活。

实操

润湿根管，预弯10# k锉。让锉弯曲方向与根管一致。向下疏通，有阻力时回退，再进入。直至根尖。贴着各根管壁提拉。除非太弯的根管，不用15#。然后上镍钛锉，从根管中央插入，顺着根管壁往外刷。沿着根管扁的方向刷。冲洗根管。用8#k锉回锉，到解剖根尖孔。冲洗根管，换下一根镍钛锉。如果根尖碎屑不多，说明根管尖端较宽，要大一些的锉。每个根管冲洗5ml，长度工作长度-1mm。用超声激活，每根20s。超声荡洗，每根40s。水越大越好，功率越小越好。(荡洗针有螺纹)干燥根管。根管内注入亚甲蓝染色剂，用激光在根管内作用，每根管约1分钟。再次超声荡洗，清除染色剂。干燥根管。封氢氧化钙。插入根管至最深，边打边退到根管口，用根备的最大号镍钛锉插入，左右捻动将氢氧化钙导入根尖区。封药，注意不要在窝洞边缘遗留棉丝，防止渗漏。