全科口腔医学专委会第十二次学术会议——根管治疗后牙齿的修复问题与牙周问题听课笔记

20211219上午

根管治疗后间接修复方案的选择

谭建国
口腔美学缺陷:主观，患者主诉。客观，美学标准。
牙体硬组织美学缺陷:牙体缺损。
治疗方法:充填法、修复法。
前牙牙体缺损修复体类型:贴面、全冠、桩核冠。
后牙:嵌体、高嵌体、部分冠、全冠、桩核冠、嵌体冠、颌贴面。
修复方法选择
影响因素:修复体固位、修复体强度、修复体美观、剩余牙体组织保护。
抗力:修复体强度、剩余牙体组织强度。
根管治疗后牙齿:缺损大，强度差。
挑战:固位、抗力。
修复体固位:机械固位(摩擦力、约束力)、粘接固位。
机械固位:冠外固位(全冠、部分冠)、冠内固位(嵌体、高嵌体、嵌体冠)。
抗力特点:冠内固位:拉应力;冠外固位:压应力。
粘接固位:釉质粘接、牙本质粘接。
病理性牙本质:粘接更困难。
修复体强度:材料(树脂、合金、全瓷(玻璃基陶瓷:美，可酸蚀、弹性模量低;多晶陶瓷:强、不可酸蚀、弹性模量高;树脂基陶瓷:软))、厚度。
釉质粘接:更可靠的粘接和更坚硬的支持。
剩余牙体组织保护:缺损大小、牙髓状况。
前牙易颈部断裂，后牙易冠部劈裂。前磨牙兼具。
防止冠部劈裂:覆盖牙尖(高嵌体或全冠)，使用软的材料。
颈部强壮:纤维桩，否则，金属桩。
有洞固位形才叫高嵌体。

根管治疗后牙体组织的变化及对修复决策的影响

潘杰
治疗前评估非常重要！！！符合修复原则，开始根管治疗。

根管治疗后牙齿的变化

物理性质变化:失去牙髓不会导致牙本质脆性增加、螯合物和次氯酸钠对牙齿影响，使牙本质脆性增加。
机械抗力的变化:龋坏、牙齿折断、髓腔入路、根管预备和充填等使牙体组织丧失。
颈部牙本质肩领
最重要的牙齿本身结构，没有任何材料能替代。
牙齿颜色的变化:本身无影响。髓腔原有色素和腐质未去净、使用的药物。

根管治疗后维持根管系统封闭的重要性
冠方裂隙导致根管系统再感染，最快19天，一般三个月。
根充后尽快修复。
如不能立即修复，用暂封至少3MM厚度，不超过一个月。放棉球尽可能少，避免棉丝引起微渗漏。
建议髓腔别放棉球，用树脂或GIC封闭至髓室底。去暂封避免磨到牙体，用慢机磨。
不建议用丁香油基暂封。
一次性根管，避免与永久修复间隔时间太长。
非预成桩病例，建议用氢氧化钙封闭桩道空间。
粘桩周期短，常规暂封材。
如使用含丁香油成分暂封物，后续修复粘接时需要酸蚀+冲洗。
牙胶棒烫软暂封已不用。
如不需要桩核，尽快完成永久充填，不用暂封。如做不到，尽快永久性封闭根管系统。需要桩核——根充后尽快完成，冠可以稍后再做。
3.影响根管治疗后牙体修复方案决策的因素

牙髓评估
牙髓治疗完善程度，根尖病变有缩小趋势。无临床症状。
牙周评估
牙龈组织健康，牙周骨组织正常，附着水平理想。在修复前后保证生物学宽度和牙本质肩领。
生物力学评估
剩余牙体组织的数量和质量。牙齿所处解剖位置。牙齿承担的牙合力。修复所需要的牙体组织。
剩余牙体组织少的临床问题:根折、冠根裂隙、再发龋、桩核/修复体的移位或脱落、侵犯生物学宽度带来的牙周的损伤。
口腔副功能(紧咬牙或磨牙症)，咬合力≥1000N，对牙髓治疗后牙齿尤其有害。
美学评估及患者需求

4.修复建议
传统方式:全冠/桩核冠
直接法:树脂充填
间接法:贴面、嵌体、高嵌体、嵌体冠、全冠和桩核冠
根据牙齿条件、咬合状况、牙周状况、修复材料特点、患者需求确定。
①直接树脂充填
适应症:冠方牙体组织缺损最少，尤其是前牙。
优势:无需制作就位道，最大限度保留正常牙体组织。
问题:聚合收缩，难以获得理想的外形和光洁度。
解决方法:c因素，斜分层技术，良好的成型系统和抛光系统。
②间接修复体
基本原则:尽量保留天然牙。

贴面:颜色外形缺陷，缺损小。
嵌体:能充填的都能，龋敏感者禁忌。
嵌体冠:髓腔壁厚度2MM以上，深度2-5MM
桩核:并不增加牙根抗力，不要过度预备，够用就行。

再治疗，咬合力轻可以直接开髓再治疗树脂修复，咬合重的不建议。

“残根残冠”——大面积牙体缺损患牙的保存治疗牙周处理:一步一步做好牙冠延长术

胡文杰
牙周病是牙缺失的首要原因。
努力保留天然牙和可修复的“残根残冠”。
残根残冠的牙周处理——牙冠延长术。
占牙周手术中70%-80%。
牙冠延长术的生物学原理:断端到牙槽嵴顶的距离至少3MM。修复体边缘侵犯生物学宽度就会出现牙周症状。
适应症:①牙折龋坏边缘达龈下，需要暴露边缘以利修复。②修复体破坏生物学宽度，需手术重建生物学宽度，暴露一定的牙齿结构，以重新修复。③临床冠过短，难以固位，需延长牙冠长度。
常规牙冠延长术:翻瓣术+骨切除术。
手术步骤:

基础治疗:牙髓、牙周治疗。
内斜切口，翻瓣，检查骨嵴高度。
球钻去骨，恢复生物学宽度，使骨嵴顶至断缘大于3MM。
骨成形:牙根间不规则的骨隆突。
缝合。

牙槽骨移行和表面牙龈覆盖应符合生理外形。
改良:断端太深，将断端进行改形，减小去骨量，防止邻牙牙龈退缩。

禁忌症:牙冠过短，冠根比失调。牙齿折断深，去骨后不足以支持牙齿行使功能。手术困难或暴露断端去骨多，与邻牙不协调或损坏邻牙。

几个关键点:

正确选择手术时机及适应症;控制炎症、完善的牙周治疗后1-3个月;消除、减少水肿，充血，能评价真正的牙龈外形和袋深度;软组织坚韧，结实，利于手术，出血减少，术中视野清晰;正确评价口腔卫生维护状况，为术后长期预后判断提供参考。
遵循牙周手术基本原则:必要的化验检查;无菌观念;无痛操作;术后口腔含漱。
手术区域保持角化龈宽度≥2MM
嵴顶至断缘大于3MM
综合考虑冠根比
唇侧龈缘高点-邻间处，骨嵴顶高度落差要协调。
牙龈缘-釉牙骨质界-骨嵴顶外形一致性，未来修复体边缘。避免桶状预备。
前部牙弓骨嵴顶和龈外形整体协调(龈缘高点和龈缘线处理)
龈瓣的厚薄与修剪很重要。薄龈型，易退缩，厚龈型，易增生。
关注缝线与缝合方式，间断缝合是关键，让瓣贴合骨面。
高质量的牙周塞治剂的运用。保证龈瓣位置。
医患沟通极重要:治疗目标、治疗模式、纠纷预警。

方法总结
如何让手术规范、快速、有效:

简单少量的器械运用:探针、刀片、球钻、刮治器
正确有效的去骨成形:①球钻去骨，使骨嵴顶-牙齿断缘≥3MM;②观察邻牙或对侧骨嵴顶外形和高度，注意协调，“找平面”;③骨成形，形成扇贝状外形。
细致到位的术后处理。

牙体充填修复过程中避免出问题:边缘最好在龈上。必须放龈下时，要做好牙周维护。

根管治疗后直接修复的常见问题及解决方案

雍伟
直接充填适应症

不选择桩核+冠修复的前后牙
择期桩核+冠修复，需较长观察期的(髓腔内根管口附近应保留垫底材料)
失败的粘接意味着:树脂和牙齿之间存在裂隙。
步骤:
橡皮障隔湿:完善隔湿。孔径合适，障布完全覆盖牙龈，无破损。障布呈反折样，与牙面无缝隙。打几个孔？累及邻面的窝洞，邻牙必须暴露;窝洞边缘必须完全暴露。上障时机:龈上牙体缺损:比色后，去暂封之前。龈下牙体缺损:比色后，完全去除龈阶处暂封和旧充之后。
窝洞制备原则:去腐净、无需制备固位形、抗力形(所有咬合面:不做洞斜面;龈壁:连续性、修整锐边;后牙颊舌壁:洞缘线与牙面不追求直角;避免薄壁弱尖)、扩展到自洁区，洞缘的精细抛光。
成形系统的选择
牙体组织的处理与粘接:看说明书。
牙釉质粘接——酸蚀技术:树脂突，机械扣锁。
牙本质粘接——必须靠处理剂形成复合层。
全酸蚀:釉质本质一起酸蚀。
湿粘接:酸蚀后牙本质表面保持湿润，避免胶原纤维塌陷。
自酸蚀:酸与处理剂合一，不用单独酸蚀。
树脂材料的选择与放置。怎样获得最小的聚合收缩。
①材料选择:均可。先用流体树脂垫底3MM，再用膏状树脂。
②斜分层充填法，减小C因素的影响。先周边再中心充填法。
③龈壁提升:用直接树脂充填方式将龈下边缘提升为龈上边缘。利用楔子严密封闭成型片与龈阶之间的间隙(无悬突)，尽量在橡皮障隔湿下完成。可用流体树脂。保证修复体的最终边缘下方至少有1-1.5mm树脂厚度。后牙RCT后嵌体高嵌体慎用。
修整外形，调整咬合，抛光:
①粗修整
②细修整
③系列抛光
术前预判与术中堆塑更重要。