我之所以会写这么一篇文章，是因为在知乎上有网友问我为什么要弃用银汞合金。他称在国外的网站上有牙医称银汞合金充填的寿命更长，并称自己用银汞补的牙没事，用树脂补的牙先后又坏掉，最后得出结论弃用“便宜、耐用”的银汞合金的目的让患者多花钱……本来不想理这样的阴谋论，但是想想，我最后用银汞合金充填也是快10年前了，也不是谁刻意不让用，就是逐渐的越做越少了。那我就查一下为什么要弃用银汞合金充填吧。
银汞合金由50%汞，以及由银、锡、铜等金属组成的合金粉末组成[1]。现代银汞合金含汞42%-45%[2]。银汞合金作为龋坏充填体使用了150多年，它有成本低、使用方便、强度高、持久、防止菌斑附着等优点，它可以用于所有年龄、在咬合力较大区域、条件较差区域以及作为桩核及全冠的基牙等。如果正确使用，其具有比其它充填体更高的寿命以及最小的技术敏感性[2]。
而弃用银汞合金的原因，主要是其美学性能较差，以及释放汞对人体造成的潜在危害[3]。美学性能问题显而易见，不必多言。下面着重看释放汞的问题。
汞有三种形态:元素型或金属型、无机型或有机型。人群暴露的汞中的有机型主要来自鱼类的摄入，而其余两种类型则有部分来自银汞合金充填。银汞合金产生的汞吸收主要是由充填体产生的汞蒸汽引起，它们经过循环系统进入身体，包括中枢神经系统，肾等部位，并停留很长时间。吸收方式主要是通过肺，占80%。这个过程主要在充填和去除银汞充填体的时候发生，一旦充填好了，汞泄露就很少了[1]。
牙齿充填的用汞量占人类总用汞量的10%，与银汞合金充填相关的四个问题:①银汞充填体的持续释放汞蒸汽。②口腔内有机汞的形成。③汞对细胞的基因调控的影响(gene regulation)。④银汞充填与阿尔茨海默病和帕金森综合征的关系[4]。对牙科从业者的检测发现银汞合金充填体是人体汞的一个持续来源[5]。在多国的口腔专业人士体内检测到了更高的汞含量，但仍低于建议标准[6]。医疗活动排放约占废水中汞排放的5%。牙科用银汞合金因为含50%的汞，是医疗活动排汞的一个重要来源。它能以蒸汽、离子、粉尘颗粒的形式排放，并以吸入或吞入的方式被人体吸收。银汞合金对牙科从业者是一个职业暴露风险[7]。
对于进行了银汞合金充填的患者而言，也有研究显示了其体内的汞含量增加。在1983年至1997年之间，澳大利亚的银汞合金充填数量显著下降了。有8颗银汞充填体的成人的汞泄露约2-5μg/天。从银汞充填体处得到的汞吸收约占总吸收量的25%-50%[8]。2006年在英国和葡萄牙进行的，分别对534名儿童和507名儿童随访了5年和7年。尽管两组儿童的尿汞含量均显著高于对照组[9]。
然而，抛开剂量谈危害都是耍流氓。世卫组织估计典型的银汞合金充填的汞吸收剂量为1-22μg/天，大多数人为5μg/天以下。FDA估计银汞充填体释放量约1-5μg。美国的环境标准是0.3μg/立方米，换算以后是4.9μg/天[9]。而汞吸收量限值为100μg/天。这样的汞吸收量会不会带来健康风险呢？不同的研究有不同的结论，大多数研究认为这样的汞吸收量不会带来健康风险[1，2，8，10]。文献[1]收集了36个临床随机对照实验，最后纳入9个。认为银汞充填体与树脂充填体相比，并不会增加患者患系统性疾病的风险。也有部分研究认为银汞合金会带来一定的健康风险。对文献[9]所提到的实验数据更进一步的分析显示银汞合金充填体是人体内汞的一个重要来源。数十年来发现至少六个基因变异使得人对汞的毒性更加敏感。动物实验显示银汞合金释放的汞蒸汽能被迅速吸收并分布到全身，包括胎儿中。偶见一些局部副作用，包括一些不能解释的根尖症状及其它症状[11]。台湾的研究，认为接受银汞合金充填者患帕金森综合征的风险较未接受银汞合金充填者高(HR = 1.583, 95%可信区间为1.122±2.234, p=0.0089)[12]。有学者研究了老年多动腿综合症(Restless legs syndrome)与银汞合金充填体的关系，认为二者有相关性[13]。
由于有这些分歧，历史上对银汞合金的使用的态度有很多次反复。1843年，美国口腔外科医师协会即建议不要使用银汞合金，因为他们认为会造成患者和医生的汞中毒。在1970年代，发现似乎由于使用银汞合金导致的人体内汞残留。在1978年，Craelius发现银汞充填体中的汞与多发硬化症(multiple sclerosis)的联系。1991年FDA和NIH声明没有科学证据证明银汞合金充填体对身体有害[1]。挪威和瑞典分别在2007年和2009年禁止使用银汞合金充填。德国和加拿大建议孕妇和儿童不要使用银汞合金[9]。现有证据并不能阻止使用银汞合金或其它替代材料，选择材料要根据牙位、患者是否怀孕、是否对汞或其它材料过敏、是否有肾功能受损等因素决定。
减少牙科治疗中汞的使用，对减少人群的汞暴露及防止环境污染都有益处。然而并没有证据表明使用银汞合金与一些健康不良影响相关[11]。对于已有的银汞充填体，FDA的建议是:当口内的银汞充填体完好，充填体周围没有继发龋坏时，不建议去除银汞充填体。原因是可能会去除过多的健康牙体组织，以及经历短暂的汞暴露。需要关注的人群:孕期或备孕期女性、哺乳期女性、儿童(尤其6岁以下的)、对汞或银汞合金中其它成分过敏者、神经损伤或肾衰患者[14]。FDI(世界牙科联盟)对使用银汞合金的建议:避免皮肤直接与汞或刚调好的银汞合金接触。避免与未调和的银汞合金药丸接触。保持换气。妥善处理使用完的包装，剩余的银汞合金[15]。
下面再来看看银汞合金的替代品——复合树脂，是否有那位网友说得那么不堪。的确有文献认为复合树脂的长期失败率要高于银汞合金。树脂充填也比银汞合金更复杂更耗时[16]。然而也有meta分析比较了不同充填材料充填后牙的寿命，玻璃离子的失败率高于其它材料，其余的材料失败率无差异[17]。一个系统性综述，收集了比较银汞合金和复合树脂使用寿命的研究，主要关注失败率、中位生存时间、中位充填体使用时间等指标。银汞合金充填体的使用寿命较树脂充填体长，但研究间的异质性较大。当假设银汞充填体寿命等于或大于树脂充填体时，树脂充填体的成本要高于银汞充填体，主要原因是树脂充填的操作复杂性[18]。
综上所述，银汞合金作为口腔充填体，最大的问题是其释放的汞蒸汽，会给患者及牙科从业者带来潜在的健康风险。尽管这种风险并没有明确证实，但既然我们有更好更安全的选择，为什么还非要用银汞合金用银汞合金充填呢?这里面真的没有什么利益考量。
最后再扯两句，作为非专业人士，有疑问可以跟自己的医生探讨，也可以自己找信息。本文所有参考资料都来自网络，一分钱都不用花的。但是，仅根据社交网络上某位“医生”的只言片语以及自己的个人经历，就对一个医学专业群体进行阴谋论似的有罪推定，是非常不恰当的!医学信息的主要来源应当是公开发表在医学期刊上医学论文。这里面固然也会有学术不端，造假等问题，但总比去某乎、某音上看的靠谱得多!另外，仍然想用银汞合金充填的人，我国目前并没有明文禁止使用银汞合金充填，医保里似乎也有相关的项目。可以多走几家机构，大机构没有可以去小机构，大城市没有可以到周边县区看看，我想总能找到可以提供银汞充填的地方的。
参考文献
1.Gallusi G, Libonati A, Piro M, Di Taranto V, Montemurro E, Campanella V. Is Dental Amalgam a Higher Risk Factor rather than Resin-Based Restorations for Systemic Conditions? A Systematic Review. Materials (Basel). 2021 Apr 15;14(8):1980. doi: 10.3390/ma14081980. PMID: 33920968;
2.Rathore M, Singh A, Pant VA. The dental amalgam toxicity fear: a myth or actuality. Toxicol Int. 2012 May;19(2):81-8. doi: 10.4103/0971-6580.97191. PMID: 22778502; PMCID: PMC3388771.
3.Bayne SC, Ferracane JL, Marshall GW, Marshall SJ, van Noort R. The Evolution of Dental Materials over the Past Century: Silver and Gold to Tooth Color and Beyond. J Dent Res. 2019 Mar;98(3):257-265. doi: 10.1177/0022034518822808. PMID: 30784370.
4.Jirau-Colón H, González-Parrilla L, Martinez-Jiménez J, Adam W, Jiménez-Velez B. Rethinking the Dental Amalgam Dilemma: An Integrated Toxicological Approach. Int J Environ Res Public Health. 2019 Mar 22;16(6):1036. doi: 10.3390/ijerph16061036. PMID: 30909378; PMCID: PMC6466133.
5.Tuček M, Bušová M, Čejchanová M, Schlenker A, Kapitán M. Exposure to mercury from dental amalgam: actual contribution for risk assessment. Cent Eur J Public 6Health. 2020 Mar;28(1):40-43. doi: 10.21101/cejph.a5965. PMID: 32228815.
6.Nagpal N, Bettiol SS, Isham A, Hoang H, Crocombe LA. A Review of Mercury Exposure and Health of Dental Personnel. Saf Health Work. 2017 Mar;8(1):1-10. doi: 10.1016/j.shaw.2016.05.007. Epub 2016 Jun 8. PMID: 28344835; PMCID: PMC5355537.
7.World Health Organization. Exposure to mercury: A major public healthconcern [Internet]. 2012b [cited 2014 Mar 1]. Available from: http://www.who.int/phe/news/Mercury-flyer.pdf
8.Spencer AJ. Dental amalgam and mercury in dentistry. Aust Dent J. 2000 Dec;45(4):224-34. doi: 10.1111/j.1834-7819.2000.tb00256.x. PMID: 11225523.
9.Homme KG, Kern JK, Haley BE, Geier DA, King PG, Sykes LK, Geier MR. New science challenges old notion that mercury dental amalgam is safe. Biometals. 2014 Feb;27(1):19-24. doi: 10.1007/s10534-013-9700-9. Epub 2014 Jan 14. PMID: 24420334; PMCID: PMC3905169.
10.Uçar Y, Brantley WA. Biocompatibility of dental amalgams. Int J Dent. 2011;2011:981595. doi: 10.1155/2011/981595. Epub 2011 Nov 23. PMID: 22145006; PMCID: PMC3227436.
11.Rodríguez-Farre E, Testai E, Bruzell E, De Jong W, Schmalz G, Thomsen M, Hensten A. The safety of dental amalgam and alternative dental restoration materials for patients and users. Regul Toxicol Pharmacol. 2016 Aug;79:108-109. doi: 10.1016/j.yrtph.2015.12.015. Epub 2016 Jan 18. PMID: 26796567.
12.Hsu YC, Chang CW, Lee HL, Chuang CC, Chiu HC, Li WY, Horng JT, Fu E. Association between History of Dental Amalgam Fillings and Risk of Parkinson’s Disease: A Population-Based Retrospective Cohort Study in Taiwan. PLoS One. 2016 Dec 1;11(12):e0166552. doi: 10.1371/journal.pone.0166552. PMID: 27906991; PMCID: PMC5131949.
13.Szklarek M, Kostka T. The impact of the use of amalgam in dental treatment on the prevalence of restless legs syndrome in older people. Med Pr. 2019 Feb 28;70(1):9-16. doi: 10.13075/mp.5893.00749. Epub 2018 Dec 21. PMID: 30653198.
14.FDA.Information for Patients About Dental Amalgam Fillings. https://www.fda.gov/medical-devices/dental-amalgam-fillings/information-patients-about-dental-amalgam-fillings
15.FDI Policy Statement. Mercury Hygiene Guidance [Internet]. 2007 [cited 2015Oct 1]. Available from: http://www.fdiworldental.org/media/11271/Mercury-hygiene-guidance-2007.pdf
16.Composite resin versus amalgam for dental restorations: a health technology assessment — project protocol. Ottawa: CADTH; 2017 Aug.
17.Pires CW, Pedrotti D, Lenzi TL, Soares FZM, Ziegelmann PK, Rocha RO. Is there a best conventional material for restoring posterior primary teeth? A network meta-analysis. Braz Oral Res. 2018 Mar 1;32:e10. doi: 10.1590/1807-3107bor-2018.vol32.0010. PMID: 29513886.
18.Antony K, Genser D, Hiebinger C, Windisch F. Longevity of dental amalgam in comparison to composite materials. GMS Health Technol Assess. 2008 Nov 13;4:Doc12. PMID: 21289917; PMCID: PMC3011298.
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