根管冲洗剂，你会用吗？

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有人跟我说根管预备时冲洗液要同时用5种，包括次氯酸钠，17%EDTA，双氧水，生理盐水啥的，还有一个忘了。搜了一些文献看看。
良好的根管冲洗剂应具备以下条件:(1)对整个根管系统消毒灭菌的能力;(2)溶解残余坏死的牙髓组织;(3)溶解玷污层的能力;(4)无刺激和毒性,对口腔粘膜没有腐蚀作用;(5)润滑根管管壁,有利于根管的成形1。
常用的根管预备冲洗液有1, 8:
次氯酸钠，强大的抑菌杀菌和溶解坏死组织功能，但对牙本质碎屑等无机物无用。次氯酸钠作为根管冲洗液的另一处不足是其缺乏持续抗菌性能。常用浓度0.5%-5.25%。4%以上温度升高至45℃至60℃时溶解能力明显提高。
氯己定:阳离子表明活性剂，吸附于细菌细胞壁，改变表面结构和渗透平衡。还可阻止细菌在牙本质表面吸附。但不具有组织溶解性，需与其它冲洗剂联合使用。
乙二胺四乙酸(EDTA):强效螯合剂，17%浓度有效溶解玷污层，不要过度使用。EDTA是根管治疗过程中最常使用的螯合剂,它可以软化牙本质壁,协助扩大根管,清除玷污层,提高牙本质渗透性,但其抗菌性能较差,且不具备溶解坏死组织的能力。
MTAD:由强力霉素、枸橼酸和清洁剂聚山梨醇酯组成的新型根管冲洗剂。抗菌能力来自强力霉素，可以溶解牙本质无机成分和牙髓组织的有机成分。对充填物的微渗漏影响小于次氯酸钠。对牙本质有强亲和力，使用前用还原剂维生素C冲洗使用过次氯酸钠的根管，防止着色。
可见没有完美的根管冲洗剂，主要分两类，一类为强氧化剂，对有机成分有溶解作用，起到抗菌抑菌作用;另一类为螯合剂，主要去除玷污层，暴露牙本质小管。但对有机物无效。于是临床上常联合使用这两类冲洗剂。也有不同的学者进行了相关实验，从抑菌效果，对玷污层去除效果，对根管强度及粗糙度的影响等方面对不同根管冲洗剂单用和联合使用进行了比较。
抗菌效果2, 3, 4:
２％氯己定能显著降低 MMPＧ９、MMPＧ８、MMPＧ２的浓度.１％次氯酸钠能显著降低 MMPＧ９的水平,双氧水能显著降低 MMPＧ９和 MMPＧ８的浓度.氯己定对基质金属蛋白酶的抑制作用更加有效.
17%EDTA+1%次氯酸钠组根管内厌氧菌计数最低。
无论单独使用还是联合使用，氯己定，MTAD和二氧化氯的抗菌能力较高，常用的EDTA，双氧水，次氯酸钠等抗菌活性要低一些。SC+氯己定的抗菌能力最高。双氧水与次氯酸钠的联合使用并不能增加抗菌能力。
次氯酸钠、氯已定和 EDTA 等 3 种根管冲洗液对离体牙根管内粪肠球菌均有相对良好的抗菌效果，各组之间差异无统计学意义。但是均不能从彻底上杀灭内粪肠球菌。
去除玷污层的能力5, 6:
有学者用扫描电镜观察，17%EDTA和MTAD能产生最清洁的根管表面。超声荡洗能增强冲洗的效果。5%次氯酸钠和3%双氧水能去除有机感染，但对去除玷污层无效。去离子水，生理盐水和2%氯己定对清除有机感染物和玷污层均无效。没有任何单一根管冲洗液能清除根管内所有感染。
有学者研究了冲洗液对根管微硬度和表面粗糙度的影响，除了0.2%葡萄糖洗必泰溶液，其余溶液均会影响牙根牙本质的微硬度。3%双氧水和0.2%葡萄糖洗必泰溶液对根管表面粗糙度无影响。从这个角度来说，0.2%葡萄糖洗必泰溶液是较适合的根管冲洗溶液。
有学者比较了常用的次氯酸钠与其它冲洗剂联合使用的情况7:
次氯酸钠与EDTA的联合应用:两者联和应用能够很好地去除感染根管中的无机成分和有机成分。同时EDTA可以打开牙本质小管,使次氯酸钠能够更好地进入牙本质小管深部,因此 EDTA 与次氯酸钠联用可有效清除根管中、上 1 / 3 的感染物质。 次氯酸钠与EDTA混合后会降低次氯酸钠的组织溶解能力和抗菌活性。在临床实际应用中,两者交替使用时应使用无菌纸尖干燥根管,或用无菌水冲洗根管。
次氯酸钠与马来酸联合使用:清除玷污层的能力强于EDTA，但会明显降低有效氯含量。使用次氯酸钠前应彻底清除残留的马来酸。
次氯酸钠与柠檬酸联合使用:开放牙本质小管，产生更好的渗透性，但会降低有效氯含量，两者交替使用时应使用无菌纸尖干燥根管,或用无菌水冲洗根管。
次氯酸钠与氯己定:增强抗菌能力，但会产生有毒复合物。两者交替使用时应使用无菌纸尖干燥根管,或用无菌水冲洗根管。
次氯酸钠与MTAD:MTAD 是一种由 3%多西环素、4. 25%柠檬酸、0. 5% Tween80 混合而成的新型根管冲洗液,它具备良好的持续抗菌性能,可有效抑制粪肠球菌及白色念珠菌的生长。 MTAD 还能去除玷污层、溶解部分有机组织,且对根管壁结构无明显破坏。但清除生物膜的效果不佳。

因此，根管预备中不同冲洗剂联合使用是必要的，主要用两种，一种清除有机感染物，一种清除玷污层等无机物。可能再加个生理盐水，用在两种冲洗剂之间，清除残余冲洗剂。再多，可能就意义不大了。另外还要注意某些冲洗剂最好不要合用，比如次氯酸钠与氯己定。另外，目前我找到的都是体外离体牙实验，缺乏在临床上使用不同冲洗剂进行根管预备的随机对照临床实验，说明使用不同根管冲洗剂对最终患牙的预后可能影响不大，毕竟根管治疗最重要的是机械预备和严密充填。

参考文献:

  1. 闻佳颖,卢东民,林梅.浅谈根管冲洗剂的研究现状.科技资讯(2017)第20期:235,237.
  2. 王丽琴,荆得宝,朱静 等.不同冲洗液用于超声根管预备抗菌效果的对比分析.甘肃科学学报,2020年2月第32卷第1期:28-31.
  3. 赵莉莉，路晓淼，田瑞雪 等.不同冲洗液用于超声根管预备抗菌效果的对比分析.全科口腔医学电子杂志，2020年2月第7卷第5期:6-7.
  4. 杜美仪.次氯酸钠、氯已定和EDTA等3种根管冲洗液对离体牙根管内粪肠球菌的抗菌活性分析.中国医药指南,2020年3月第18卷第8期:144-145.
  5. Karunakaran JV, Kumar SS, Kumar M, Chandrasekhar S, Namitha D. The effects of various irrigating solutions on intra-radicular dentinal surface: An SEM analysis. J Pharm Bioallied Sci. 2012 Aug;4(Suppl 2):S125-30. doi: 10.4103/0975-7406.100209. PMID: 23066232; PMCID: PMC3467874.
  6. Patil CR, Uppin V. Effect of endodontic irrigating solutions on the microhardness and roughness of root canal dentin: an in vitro study. Indian J Dent Res. 2011 Jan-Feb;22(1):22-7. doi: 10.4103/0970-9290.79969. PMID: 21525672.
  7. 马玉莹,李帆,张利娟 等.次氯酸钠与其他根管冲洗液联合应用的研究进展.临床口腔医学杂志,2020年10月第36卷第10期:636-638.

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