听网课，疫情以来，我就没出去听过课了，都是听网课。看来以后是个趋势了。
讲的老师比较多，我又在上班，就不明确注明哪位老师以及题目了，听到哪里就记哪里吧。
第一场是拔牙技术专场。
埋伏阻生牙拔除，我都是转诊的，pass。
上颌窦侧壁开窗拔智齿的病例，高难度啊，pass。
使用超声骨刀的原因：弯刀头，可绕过障碍物；路径长，可避免损伤软组织；刀头窄，定位准确；切割力小，操纵性强。
微创拔牙的技术特点
身体微创和心理微创同等重要。
基本技术：
①沟槽状去骨。
②八字旋转法。
分冠分根同时进行
③三段式分冠
④多根变单根
⑤远中切口确定，近中袋形切口。
⑥扬角手机
⑦牙体着力点的制备。
阻力分析
干嘛只限制10分钟啊，唉。
下八拔除难度分析
通过术前周全分析，确定详细治疗计划，提高医生技术，减少术后并发症，提高患者满意度。
阻力分析：冠部、根部、邻牙阻力。
文献：周宏志,胡开进,秦瑞锋等，下颌阻生第三磨牙拔除难度预判.口腔医学研究.2009年6月第25卷第3期:327-329.
在各个相邻难度级别之间并非存在刚性的界限值，每位医生在临床操作过程中可能受到多种因素影响，无法象机械装置般规律准确。
看文章就行了。通过评分来判断难度。
拔牙是治疗的开始而不是结束。
“八”字扭转拔牙法
下颌垂直阻生的第三磨牙，可以用牙钳来拔。
不用牙挺的原因，邻牙是固定桥。
助手帮忙扶着患者下颌。
避免TMJ损伤。
医生用八字扭转法拔牙，是汉字的八，颊侧扭扭，停上几秒，舌侧扭扭，角度5度，即角度非常小。牙根一般是向远中弯曲的，脱位时钳子上抬，让患牙顺势脱出。
是扭，不是摇。
原理
传统认为，用挺多是用摇动力，扭转只能用于圆根。5度的扭转更不容易断根。
扭转时牙周膜更容易断。
如果扭不出来，要想想是否有其它阻力存在。一两分钟扭不下来，快换其它方法。不要企图增大力量来拔除。其它牙位也可以尝试使用。
观众提问：
3D导板用CBCT还是螺旋CT？
CBCT辐射小，但分辨率不如螺旋CT。拍片时注意分离软组织和骨组织。
拔牙前影像学？
两种极端：不拍片或上来就CBCT。每位患者都需要术前影像学资料，避雷。单颗牙最好根尖片。最清晰，按标准拍不易失真。
后面来患者了，没记了一部分。
接下来是特殊人群拔牙的。
多生牙患者的临床影像特征分析。pass。
妊娠期拔牙的临床探讨
2013年美国妇产科协会：孕妇口腔疾患要尽早处置，包括X线检查。
尚无证据支持口腔治疗会增加流产概率。
老师自己的病例统计，118例孕妇拔牙，均安全分娩，胎儿一切正常。
尽快控制疼痛和感染。
心脏瓣膜置换术后患者拔牙的处理流程
提倡用超声骨刀或电动马达去骨。
时机：最好换瓣前。
处理方法
①改变抗凝治疗强度。有血栓风险。
②拔牙前用肝素代替华法林。需住院。
③不改变抗凝治疗，局部止血措施。出血较重。
相关指标
措施
抗凝处理
停药时间一般不超过4天。根据药物确定。
术后第一天使用抗凝剂。
尽可能与原手术医生联系。
必要时可皮下注射维生素K。
拔牙创处理
大部分常规压迫止血
渗血较多水平褥式缝合。
明胶海绵、碘仿加压。
抗生素应用
术后有菌血症，需术前应用。
严格掌握拔牙时机
血压低了也不能拔。
局麻药
原理，阻滞钠离子通道，抑制去极化。
局麻药有舒血管作用，所以加肾上腺素。使用二磷酸盐类药物的患者不能用肾上腺素。最安全的局麻药物，斯康杜尼，但4岁以下不能用。其次是利多卡因。剂量为2%，但婴幼儿药典建议0.5%。有法律纠纷。孕妇用利多卡因是安全的。哺乳期用阿替卡因建议当天不哺乳。
11月29日下午
牙移植专场，这个就是听听而已了。
自体牙移植修复牙齿缺失
是活动、固定、种植以外的牙列缺损修复方式。
传统移植：用埋伏、阻生、萌出的牙齿来修复缺失牙。
牙槽窝预备时间长：3D打印导板。
骨缺失：骨移植。
意向性再植
要拔的牙，拔除后处理牙根面和牙槽窝，再将其植入牙槽窝。
要看患牙条件，患者保牙意愿。
牙移植中数字化技术有很多应用。
提问及小结：
再植的拔牙窝不要搔刮，移植牙尽量选同颌同侧，单根或锥形根的。术后固定选用弹性固定，时间不超过一个半月，时间太长会影响移植牙的咬合调整。术后复查牙髓活力，坏死则行根管治疗。牙槽窝预备宁大勿小，关键是保存牙根上牙周膜细胞的活力。
最后是即刻种植的内容，更是看看而已了。
即刻种植与延期种植在成功率上没有统计学差异。
11月30日上午 神经问题
下牙槽神经管问题
开头没听到
拔下8时舌侧骨板骨折及舌神经损伤的问题。
损伤原因：直接损伤（麻药，骨折等），间接损伤。
近中及水平阻生的患牙的舌侧骨板较薄甚至穿孔，风险较大。
避免骨折及损伤的要点
牙种植与下牙槽N损伤的规避
下颌管中血管在神经之上，种植时出血较多立即停止手术。
中国人下颌管在下颌骨内位置变异较大。
一些经验
即刻种植
颏孔处的问题
讨论：
神经损伤，治疗越早越好。一般是由于压迫、水肿造成的间接性损伤。
另一个专题
臭氧水冲洗拔牙创。
依托考普镇痛。
口腔颌面部疼痛。
有患者来了，听听就行了。
讨论:牙椅水路污染的问题。拔牙前疼不疼？疼的话要诊断清楚。尤其邻牙牙髓炎，要先开髓。疼痛的原因之一，炎性因子刺激神经末梢。应该保护创面，也可以用药，术前30分钟或术后即可。小剂量。尽量用安全的药物。洛索洛芬胶囊。临床实验要注意伦理学程序。
11月30日下午
出血专题
抗凝抗血小板治疗患者拔牙
拔牙时INR<4.0。
全身局部因素：肾功能不全，毗邻肿瘤，年龄大…
尽量选择浸润麻醉。
控制炎症。
避开凝血药物峰值。
一次拔牙不超过3颗。
DSA（数字化减影血管造影）对拔牙后出血的诊断和介入治疗。
高原拔牙
缺氧，微循环障碍，红细胞增多致凝血机制紊乱，组织损伤修复缓慢继发细菌感染。
拔牙出血的原因及防治（胡开进）
出血原因：全身因素（后果严重）、局部因素（常见）。
全身因素：高血压、糖尿病、长期服用抗凝药、药物的交叉作用。
局部因素：误伤血管、血管畸形（血管畸形所累及的牙齿，是绝对的拔牙禁忌）、软组织损伤、牙槽骨损伤、牙槽窝残留肉芽组织、局部炎症。
术中出血的表现：活动性出血多见。
术后出血表现：血凝块多见。
建议拔牙后给患者留联系方式。拔牙出血严重的到院要叮嘱有人陪同。
诊断：①安抚患者；②卧位或半卧位；③拔牙出血局部检查。
多见有高出牙槽窝的过多血凝块等。
预防：被忽略的区域（磨牙后管等）。按最坏的情况做准备。无痛注射麻醉，减少不良刺激。
使用局部止血剂：明胶海绵、塞治剂等。
拔牙出血不可怕，可怕的是不知道怎么处理。
其它主题
双磷酸盐药物导致拔牙后化学性骨坏死：用于预防肿瘤骨转移。预防，询问病史，术前停药3-6个月。
上颌窦穿通处理：
小于3mm，直接缝合。
3-6mm，填塞缝合。
6-10mm，旋转瓣缝合。
大于10mm，翻瓣植骨。
明胶海绵等可吸收材料主要用于3-10mm大小的穿孔。
药物相关性颌骨坏死与口腔诊疗
坏死颌骨裸露或瘘管在口腔环境中8周以上，有服用相关药物史，无颌面部放疗史，且病变未非转移性肿瘤。
药物种类：抗骨吸收药物（双磷酸盐，抗骨质疏松，每年静脉用药一次，容易忘记。）、抗血管生成药物（抗肿瘤）、其它（化疗、肾透析、甲减、糖尿病……）
全科医生碰到建议及时转诊。
我觉得系统学习主要不是靠听课，听课主要是知道有这么回事，真正碰到了不会一脸茫然。真碰到了再去看书系统学吧。
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