咬合发展的管理

最近要做两个间隙保持器，以前做的不多。看了一下书。参考《McDonald and Avery’s Dentistry for the Child and Adolescent》第22章，”Managing the Developing Occlusion”。
咬合管理是儿牙的一个内在的内容。
3-6岁一般有两个乳牙间隙(primate spaces，灵长间隙)，一个在下颌乳尖牙和第一乳磨牙之间，另一个在上颌乳侧切牙和乳尖牙之间。直到4萌出时，乳牙牙弓长度仍没有变化。除了因乳磨牙龋坏导致的轻微下降。除非由于副功能(deleterious functional patterns)导致3-6岁间牙弓横向长度有一些变化。因此6岁以前正畸干预的直接目标是维持牙弓长度和牙弓完整。另外就是控制不良习惯。
早期混合牙列期(6-9岁)的局部因素如果没有被察觉到，有可能引发严重的错颌畸形问题。这个时期的问题有切牙交叉咬合(dentoalveolar anterior crossbites)，恒切牙移位萌出，第一恒磨牙反颌，开合，与不良口腔习惯有关的上颌切牙移位，颌骨发育异常。第一恒磨牙萌出前后的三种磨牙调整。

A型（下五在上五近中时），第一恒磨牙萌出后即直接达到中性关系；B型(上下五远中末端平齐），前牙有灵长间隙，第一恒磨牙萌出时推下颌乳磨牙向前，下颌较上颌近中移位大，使末端平面成为近中阶梯型，然后第一恒磨牙可以转为中性牙合关系；C型：无生理间隙的闭锁型乳牙列，利用剩余间隙向前移动而达到中性牙合关系。
恒切牙萌出时乳尖牙之间也有间隙，为恒切牙萌出提供空间。上颌的间隙（3-4mm）大于下颌的间隙（2-3mm）。
Leeway Space(替牙间隙）：从乳尖牙近中到第二乳磨牙远中的距离，大于相应的恒尖牙和恒前磨牙的距离1.7mm。每侧牙弓约0.9mm。每个象限的替牙间隙超过0.9mm但小于2mm可以认为是进行间隙管理的潜在情况。当下颌单侧替牙间隙大于2mm小于3mm时应该被认为偏离正常引导过程的情况。
当下颌尖牙，下颌第一前磨牙和上颌第一前磨牙萌出时就要进行评估，这时离建颌完成还有1-1.5年。
在决定进行早期干预时要考虑其缺点：总的治疗时间很长；每个患者有多种问题；动态生长的变化带来的对治疗反应的困难；对牙齿发育的医源性的潜在影响；患儿不能配合；患儿和家长往往期望一个短期的操作就解决问题。
医生必须问两个关键的问题：
1.什么是该患者特殊的问题：它是如何发生的？其病因明确吗？不干预，它会依然如此，恶化还是自己解决？不是每个患儿都要进行干预过程的。
2.咬合干预的可能结果是什么：约有半数患儿能从建颌时期的早期正畸干预中获益。早期干预能降低或消除未来正畸治疗需要。治疗降低或消除未来正畸需要的同时，在改善美观和功能上有合理理由吗？治疗是在最佳的时间解决一个问题从而增加未来的选项或收益吗？治疗是用于满足患儿需求促进其利益吗？治疗满足社会经济学要求吗？治疗能与未来的全科治疗相互配合吗？
牙齿早失和间隙管理
牙齿早失会影响恒牙列的排齐，对颌牙会过萌，邻牙会向间隙移位。牙弓间隙缩小，恒牙萌出受阻，增加患龋和牙周病的风险。有一颗或多颗乳牙早失的患儿后来进行正畸治疗的可能性大3倍。
治疗需要评估：
1.间隙丧失的可能性：几乎所有乳牙早失都会造成牙弓长度的降低。丧失的量受很多因素的影响(如涉及的牙位，缺牙时间等）。
2.乳牙早失的时间。大多数间隙丧失发生在乳牙早失后的前6个月，上颌比下颌更快。所以在牙齿拔除后应该尽快进行间隙保持。
3.患儿的牙弓发育阶段：早失牙邻近的牙齿萌出的时候更容易发生间隙丧失。例如第一恒磨牙萌出时乳磨牙早失，或者恒侧切牙正在萌出时第一乳磨牙早失。邻牙会向缺牙区域中线移位。
4.空间关闭的量。上颌第二乳磨牙的缺失造成最大的间隙关闭量，每个象限8mm。其次是下颌第二乳磨牙，每个象限4mm。上下第一乳磨牙早失的间隙关闭量相似，具体数量取决于乳牙早失的时间。当乳磨牙早失发生在第一恒磨牙萌出时，间隙丧失的潜力最大。当第一恒磨牙萌出后，第二乳磨牙的早失仍然会导致明显的间隙关闭。第一乳磨牙早失而第二乳磨牙仍存在时间隙丧失最少。
5.间隙关闭的方向。上颌后牙空间关闭主要是近中整体移位以及沿第一恒磨牙腭根向近中舌侧翻转。而下颌空间缩小主要是第一恒磨牙的近中翻转，伴有切牙的远中移位。下颌磨牙还倾向于舌向翻转。
6.后续恒牙的萌出时间。当恒牙牙根发育完成3/4时，恒牙才会萌出。乳牙早失后，恒牙萌出时间可能延迟或加速。这取决于发育的状态，该区域的骨密度，乳牙缺失的性质。在主要牙根形成前很早期的乳牙早失常导致恒牙萌出延迟。7岁以前乳磨牙早失会延迟恒牙萌出，而7岁以后乳磨牙早失会使恒牙萌出提前。如果乳磨牙在4岁以前缺失，会导致前磨牙萌出晚一年。如果发生在6岁，前磨牙萌出晚6个月。在正常替换前6-12个月乳磨牙早失，会使恒牙萌出时间提前。
7.覆盖在未萌出牙齿上的牙槽骨的量。如果有牙槽骨覆盖与继承恒牙之上，恒牙萌出不会马上发生。前磨牙通常需要4-6个月穿过1mm的牙槽骨。
8.口周肌肉异常。颏肌的强大，会对早失下颌乳磨牙或乳尖牙早失产生负面影响。
9.恒牙的先天缺失。在进行间隙管理前要通过影像学评估是否存在恒牙先天缺失的情况。
间隙管理必须满足预防麻烦的颊段的近中移位以及切牙的舌倾等基本要求。间隙保持器也不应被咀嚼所干扰吗，或使正常的生长改变受到抑制或改变。它应该便于制造和维护。耐用、坚固和稳定。不会对余留牙产生压力。易于清洁，不会使患龋风险增加或导致软组织问题。另外间隙保持器还应该防止对颌牙过度伸长，改善美观，辅助发音。
如果早失乳牙的牙弓长度缺失是每个象限2-3mm或更多，就不单需要间隙保持了，可能还需要全面的正畸治疗。
个别牙齿早失的间隙管理策略
乳切牙：下颌乳切牙早失的主要问题是恒切牙的迟萌。主要使用活动间隙保持器，但对学龄前儿童这可能有问题。可以采用”Hollywood”，在后牙用预成冠作为固位体，前牙用Nance扣(Nance button)或用丙烯酸树脂覆盖牙槽嵴。
乳尖牙：下颌单侧乳尖牙早失常导致下颌中线向缺牙侧偏移，切牙的舌倾，以及可能的深覆盖。如果在切牙萌出时一侧乳尖牙缺失，可能需要拔除另一侧的乳尖牙，以保持对称。上颌乳尖牙早失的可能性小于下颌。当发生时常导致侧切牙的远中萌出。上颌乳尖牙早失是进行早期正畸治疗干预的一个指征。
第一乳磨牙：其早失的影响取决于第一前磨牙的萌出状态。如果早失发生在第一恒磨牙萌出前3-5年，应该只有很少或没有由于第二乳磨牙近中移位导致的间隙丧失。然而在第一恒磨牙在5-7岁萌出时，会有强大的力量将第二乳磨牙推向近中。这会导致后牙间隙丧失，在尖牙和前磨牙萌出时牙列拥挤。另外，下颌牙弓长度还会因为切牙的远中和舌向移位而丧失。因此接近第一恒磨牙萌出时的第一乳磨牙丧失，是进行间隙保持的指征。如果第一乳磨牙早失时第一恒磨牙已经萌出，而且第二乳磨牙位置稳定，间隙丧失会很小。如果上颌第一乳磨牙早失，可能形成二类咬合关系，为了防止这种情况，需要进行间隙保持。如果第一乳磨牙早失发生在下颌，任何磨牙移位都会在一类关系上，间隙保持的需要少一些，除非需要在恒尖牙和前磨牙萌出前绝对保持leeway间隙。常使用圈状或全冠固位的丝圈保持器(a band or crown and loop)。

用0.036英寸或0.040英寸粗的不锈钢。还可以用单臂的。
第二乳磨牙：如果是2-5岁儿童第二乳磨牙早失，在第一恒磨牙萌出前没有间隙损失。可以采取的措施很有限。当第一恒磨牙萌出时，由于没有第二乳磨牙的引导，会出现牙弓长度的损失。下颌第二乳磨牙早失加上第一恒磨牙的萌出，会造成4-6mm的间隙丧失。如果第二乳磨牙早失发生在第一恒磨牙已经完全萌出并建立正常咬合关系以后，间隙丧失会小很多。然而由于没有近中的第二乳磨牙的阻挡，第一恒磨牙还是会近中移位，导致间隙丧失。因此需要间隙保持器来维持恒磨牙的位置。如果早失发生在第一恒磨牙萌出前不久，间隙保持器能引导第一恒磨牙萌出到正常咬合的位置。保持器常用远中挡板。(distal shoe)

挡板进入磨牙近中龈缘1.0-1.5mm，引导磨牙垂直萌出。在第一乳磨牙上制作全冠或圈状固位体。焊接区域需要进一步加固。在粘固前，需要拍片看挡板进入龈下的位置是否合适。当第一磨牙萌出到位后，远中挡板常替换为其它附件。常保留一个带或环，用咬合导板防止磨牙越过环萌出。第一乳磨牙的缺失也有可能发生在第二前磨牙萌出之前。所以一旦第一恒磨牙萌出后，就有了一个更好的选择，即使用双边间隙保持器，例如下颌舌侧支持弓(mandibular lingual holding arch)，上颌腭板(maxillary transpalatal bar)，或者上颌Nance附件(Nance appliance)。这些保持器都能为第一前磨牙的位置稳定提供支持。即使在第一前磨牙咬合建立以后，第二乳磨牙的丧失都有可能导致间隙丧失。
经典的下颌双侧混合牙列间隙保持器是焊接舌弓保持器(soldered lingual holding arch)

还可以在前牙区弯曲成弓状，与切牙舌侧隆突区域接触。

这样的设计稳定了下颌磨牙的位置，避免其近中移位，并稳定了切牙关系,防止其舌侧翻转。舌弓必须易于弯曲，避免阻挡在正常萌出的路径，并为前牙提供支持，帮助其排齐。
对于上颌，用焊接的腭杆。恒磨牙作为基牙。在前牙区域同样可以使用Nance附件。

固定保持器的优点是比较稳定，不易损坏，不依赖于儿童配合使用。良好的设计应当最小化对萌出的干扰，对基牙的损伤，对软组织的损伤。仔细检查密合度，用玻璃离子粘固，每半年复查并仔细检查。
多颗乳磨牙区域早失：多颗乳磨牙丧失，除了牙弓间隙的考虑外，还要考虑对咀嚼功能的影响。活动间隙保持器可以增加人工牙。但是其佩戴需要患儿配合，容易丢失或损坏。在乳牙替换和恒牙萌出的过渡期，它很难维持稳定。因为基牙丧失了。卡环和树脂的结合区域容易聚集菌斑，引起软组织炎症和龋坏。
如果一颗或两颗第二乳磨牙丧失，在第一前磨牙萌出前很短的时间，可以考虑用活动间隙保持器。带有远中导板的活动间隙保持器可以用来引导第一恒磨牙的萌出。

第一恒磨牙的缺失：是对咀嚼最重要的牙齿。如果第一恒磨牙缺失了，第二恒磨牙（即使还未萌出）也会近中移位。在8-12岁的时候有最大的移位。如果第一恒磨牙的缺失在第二恒磨牙萌出后发生，近中移位会更大。前磨牙的远中移位最大，但是包括切牙尖牙等都会移位。
如果第一恒磨牙在第二恒磨牙萌出前数年就缺失了，第二磨牙有机会萌出到第一恒磨牙的位置，但其轴向倾斜程度要更大，尤其是在下颌。
当第一恒磨牙在第二恒磨牙萌出后才缺失的，需要进行正畸评估。还可以考虑把第三磨牙移植到第一磨牙的位置。