牙髓病总结19——乳牙根管治疗

看Jeffrey A.Dean, James E.Jones, LaQuia A. Walker Vinson.Mcdonald and Avery’s Dentistry for the Child and Adolescent. 2016 by Elsevier, 12th edition.的第13章：深龋、活髓暴露和死髓牙的治疗。
诊断和病例的选择：疼痛不是一个很可靠的指标。有的乳牙已经牙髓坏死到了脓肿形成的阶段了，但是患儿却想不起来有不适或者疼痛。尽管如此，牙痛史应当是选择进行乳牙牙髓治疗的第一个考虑的症状。饭后即刻或延迟的牙痛未必是牙髓炎症，也有可能是食物在龋损中累积，由于压力或化学激惹牙髓产生的疼痛。夜间剧烈牙痛常是牙髓剧烈炎症的反应。
临床体征和症状：一个深龋并有牙龈脓肿或瘘管，很明显是不可逆牙髓炎的症状，需要进行成功的牙髓治疗或拔除患牙。不正常的牙齿动度是严重牙髓炎症的另一个症状，要与邻近替换时的正常动度区分。叩诊或触诊敏感常是牙髓炎症的一个症状。
影像学检查：近期的X片对诊断很有帮助。儿童的影像学解释要比成人困难。
牙髓活力测试：电活力测判断牙髓活力的价值有限，但能判断是否是活髓。
在治疗之前评估治疗预后
要考虑至少两个维度：①患牙对牙髓治疗是否有良好的反应。②权衡进行牙髓治疗和拔除进行间隙管理的利弊。如一颗4岁患儿的第二乳磨牙和一颗8岁患儿的第一乳磨牙，医生肯定更乐于对前一颗患牙进行牙髓治疗。其它要考虑的因素：患儿家长及患儿的配合水平及接受治疗的动机；患儿家长及患儿维持口腔健康的愿望；患儿的龋活动性及修复后的预后；牙齿发育情况；治疗难度；间隙管理，错颌畸形情况等；拔除后对颌牙的过度萌出。
深龋的治疗
很多龋损在影像学上表现得极接近牙髓甚至到达牙髓了。临床观察接近75%的深龋有牙髓暴露的情况。90%的临床无症状深龋能通过间接盖髓成功治疗而不暴露牙髓。由于未暴露牙髓比暴露牙髓的治疗要可靠得多，去龋时尽可能不暴露牙髓。
间接牙髓治疗（粗糙的去龋或间接盖髓）
用于无症状的近髓深龋，去除大部分龋坏，允许保留近髓的部分龋坏以避免露髓。洞壁的龋坏去干净，否则影响边缘封闭，尤其在牙本质修复期间。保留的薄层龋坏组织用X线阻射的生物相容性材料覆盖，用临时充填材料封闭窝洞。传统上建议观察6-8周再更换永久充填材料，但这并没有证据支持。临床上常常直接就充填了，以防止微渗漏。

牙髓暴露的处理
每位牙医都会碰到的。要考虑穿髓孔的大小，以及有无牙髓出血。因此使用橡皮障隔离很重要。最理想的情况是穿髓点是一个很小的针尖样的点，旁边全是健康牙本质。然而，真正的因龋导致的露髓，即使是针尖大小的露髓，都会导致牙髓炎症。炎症程度与露髓点大小直接相关。大的牙髓暴露往往在穿髓处有血液或脓液分泌物。因龋露髓处或活髓切断术时大量出血与牙髓的充血和广泛炎症有关。
活髓治疗技术
1.直接盖髓术：仔细选择病例，结果会很好。只适用于由外伤或窝洞预备造成的小的牙髓暴露，没有疼痛（除了食物嵌入引起的不适外），在露髓点没有出血或者出血量很少因此不是牙髓充血或炎症导致的。使用无菌器械，橡皮障，在可能穿髓的地方以外去除所有周围龋坏组织，这样在真正穿髓以前就去除了大部分可能导致牙髓感染的组织。氢氧化钙仍然是标准的盖髓剂，应该使用可固化的氢氧化钙。如果牙齿很小（如第一乳磨牙），可固化的氢氧化钙也可以用来做为垫底材料。有人报道了使用粘接剂作为盖髓材料，但其他人报道了这样会产生牙髓炎症和其它不可接受的结果。也有使用MTA的，但是需要更多的研究。
2.牙髓切断术（Pulptomy）
去除冠部牙髓是乳牙和年轻恒牙牙髓暴露的一个可接受的治疗方案。其原理是冠部牙髓接近因龋暴露区域，常包含微生物并有感染迹象。这些不正常的组织可以被去除，而其它部分牙髓组织可以愈合。
但如果没有仔细选择患牙，牙髓切断术有很高的失败率。
先对患牙局麻并使用橡皮障，使用灭菌器械，去除所有龋坏组织，悬釉。去龋备洞过程中如果有疼痛说明麻醉失败，或者更多的提示牙髓充血或感染，活髓治疗的成功率较低。在去龋完成后大量出血，也提示这失败的风险较高。
整个髓室内的牙髓组织都要被去除。先截断牙髓组织再控制出血。建立漏斗形的进入根管的通道。用锐利的挖匙去除冠髓。用蒸馏水轻轻的冲洗髓室，冲洗的时候用潮湿的棉球放置于髓室。治疗乳牙和恒牙需要不同的材料。对于恒牙，建议使用氢氧化钙或MTA。建议用于根尖未发育完成，根髓健康的患牙。也包括外伤导致露髓的患牙。治疗在一次就诊中完成，只有没有牙髓疼痛症状的患牙适用于这种治疗方法。在放置氢氧化钙以后，需要使用放置一种固化水门汀的保护层以提供合适的封闭。患牙使用全覆盖的修复。如果根髓组织在切除冠髓后出现充血的情况，就不要再考虑活髓切断了。可以直接做根管治疗了。
在成功的牙髓切断术一年后，患牙应该有正常的牙周膜和骨白线，没有根内吸收或再感染的征相。
对于乳牙，过程类似，只是传统建议用甲醛甲酚（FC），由于其毒性，现在都用MTA,硫化亚铁，电外科和激光等。如果使用FC，用FC棉球接触牙髓组织5分钟，并注意不要接触牙龈组织。接着用丁氧膏覆盖髓腔，用不锈钢预成冠修复牙冠。
不可逆牙髓炎或牙髓坏死的牙髓治疗
1.牙髓摘除术（Pulpectomy）
用于有牙髓充血或牙髓坏死的乳牙。把感染的患牙未治疗的留在口内是不明智的。它们是一个感染源，必须治疗或者拔除。
乳牙的形态限制了对乳牙进行根管治疗，如果不能进行完善的牙髓清理，消毒和合适的充填，失败率很高。
对于根管可到达，有合适骨支持的患牙，可以进行根管治疗。如果第二乳磨牙丧失而第一恒磨牙尚未萌出，牙医要进行很多工作保持间隙，防止第一恒磨牙近中移位。因此要尽量保第二乳磨牙，即使是牙髓坏死了。乳牙也可以使用镍钛旋转器械，但是要防止断针。
拔髓后，用3%过氧化氢（别用了吧？）和次氯酸钠冲洗。接着用无菌纸尖干燥根管。当控制了出血，根管保持干燥后，调薄的混合根充糊剂，用小号锉导入糊剂。接着导入厚的治疗糊剂(thick mix of the treatment paste)，拍根尖片评估根管充填。用全覆盖的形式修复患牙。根充材料可以用含碘仿的氧化锌丁香酚，也可以用Vitapex，其主要成分是氢氧化钙和碘仿。通常单次完成就诊过程，如果有疼痛，可以2次或3次完成就诊过程。
患牙的修复可以用银汞合金、复合树脂或树脂加强型玻璃离子，但对于后牙，最好进行不锈钢金属预成冠修复。
(下面是病理生理方面的内容，略）
治疗失败的主要症状是牙根内吸收和牙槽脓肿。偶尔的，经过的被认为成功的牙髓治疗的乳牙会无明显原因的松动和脱落。这被认为是轻微的、慢性的、无症状的、局部感染的结果。常常还会发现不正常的不完全的牙根吸收模式。当这种情况发生时，就需要进行间隙管理了。
另一个需要被密切观察的情况是进行了成功的活髓切断术或根管治疗的乳牙有滞留的倾向。这可能是由于正常的牙齿生理性替换由于大量的根管充填物而被延迟引起的，尽管根充材料是可吸收的，其吸收过程可能比较慢。拔除乳牙即可。