最近可能有位患者需要进行龈壁提升，以前只是知道有这项技术，从来没动手做过。于是查了一些资料，现在也分享给大家吧。
牙体邻面二类洞缺损达龈下，这是我们口腔临床中常见的情况，处理起来也很棘手。常规的成型片+树脂修复技术，由于牙冠最大周径在中部，不在龈方，很难达到妥善的恢复邻面。可能导致悬突，龈壁封闭不全等问题[1]。
有学者总结了临床上处理邻面大而深的龈下缺损的处理方案，提出了下述决策树模型[2]。
我翻译一下，分为7个类型：
①龈上龋损未及髓：邻面不进行特殊处理，直接充填修复。
②龈上龋损侵及牙髓组织：邻面不进行特殊处理，直接或间接修复。
③接近牙龈的龋损及髓：邻面不进行特殊处理或者做龈壁提升，直接修复或嵌体冠(endcrown)。
④龋损进入龈沟和髓腔：邻面进行龈壁提升，嵌体冠修复。
⑤龋损到达结合上皮并且到达牙髓：邻面进行龈壁提升或冠延长术，嵌体冠修复。
⑥龋损到达结合上皮组织和牙髓：邻面进行冠延长术，嵌体冠修复。
⑦龋损到达牙槽嵴顶水平并到达牙髓：邻面进行冠延长和龈壁提升术，嵌体冠修复，或者考虑拔除。
这是7种类型的模式图，从论文里抠出来的。
总结一下：缺损位于龈上的，不用特殊处理。缺损进入龈沟的，龈壁提升。缺损到达结合上皮的（因而侵犯了生物学宽度），龈壁提升或冠延长术。缺损到达牙槽嵴顶水平的，冠延长+龈壁提升，或考虑拔除。
因此龈壁提升的适应症是缺损达龈下达并未侵犯生物学宽度的情况。
龈壁提升术是指当牙体缺损的邻面边缘位于釉牙骨质界下或龈下时，通过放置成型片，应用树脂材料充填邻面缺损区域最深的部分，将缺损边缘位置转变为龈上，从而获得良好的湿气隔离，为后续的间接修复操作，如完善的印模制取或口内光学扫描、修复体粘接等提供便利。[3]
关于龈壁提升技术的几个争议的问题[3]：
①是否侵犯生物学宽度？是否使用龈壁提升术，边缘质量没有显著性区别。以探诊出血为主要评估指标，使用龈壁提升术的患牙边缘探诊出血的发生率更高，因此龈壁提升术是一项技术敏感性很高的术式，尤其是当龈下边缘较深，粘接界面位于牙骨质时。但在极佳的口腔卫生状况控制下，具有完好边缘和精细抛光的充填复合树脂的龈下边缘不会引起牙周组织的临床改变。平整、光滑、无刺激的龈下树脂修复边缘即使侵犯了生物学宽度，只要做好足够的清洁，也不会引起牙龈炎和牙周炎。12个月后随访，患者仅发生了牙槽嵴顶高度的轻微降低，患牙周围软硬组织没有任何炎症迹象，探诊深度为2mm，无探诊出血，X线显示修复边缘至牙槽嵴顶的距离为0.5-1mm。
②牙本质粘接的不确定性：牙本质的粘接效果难以预测，更多依赖于表面形貌、粘接剂类型和医生的操作技术。失败的龈壁提升术主要失败模式存在于牙本质和复合树脂界面。对于龈下缺损的粘接修复，牙本质的粘接效果和边缘封闭的获得和维持，存在一定的不可预期性。
③树脂材料的缺陷：树脂老化，性能下降，树脂材料多孔也容易引起菌斑黏附。这些问题均影响了修复效果的持久性。
④技术优势：相对微创，保存了更多的牙体组织。进行后期的直接复合树脂修复时也降低了操作难度，使分离环更容易放置，外形轮廓和邻接部分更易成形。还可增加光固化程度和间接修复的边缘完整性，且便于树脂粘接剂的去除。在粘接树脂的固化程度方面，预备深度越浅，固化程度越高。其一大优势是大大缩短了治疗时间，消除了漫长修复过程中的过渡修复所带来的各种问题和不便。若患牙需要进行根管治疗，龈壁提升技术不会增加根管治疗后牙的牙体折裂概率，并且在根管治疗前完成龈壁提升技术，可减少根管治疗过程中根管内污染的发生。
⑤远期疗效的保障：需要患者进行充分的口腔卫生维护。
一些临床研究[4,5,6]也显示龈壁提升在牙龈健康方面优于传统的修复方法，在其它方面则无证据表明劣于传统方法。但若操作中牙周出血无法控制，或龈壁提升后材料不能达到良好的边缘密合，仍应选择牙冠延长术。
最后来看看临床操作[1]:
①临床常见的典型问题，下颌第一磨牙远中邻面隔离困难。唾液血液渗漏(a)或橡皮障翻折覆盖了边缘(b)。这些是龈壁提升的理想适应症。
②使用特制的圈形成型片，以适应龈下边缘的形态。
③根尖片显示使用圈形成型片（下7近中）和普通成型片（下6远中）进行邻面恢复的不同效果。
④使用传统的全长成型片的模式图，由于临床牙冠的凸度的限制，边缘封闭是有问题的。
⑤减小了高度（最高3mm）的圈形成型片。
⑥使用圈形成型片的模式图，边缘封闭是有保证的。
⑦进行龈壁提升前后，I是进行边缘修整。
⑧边缘修整，进行IDS以及垫底。
成功进行龈壁提升的几个基本要求：
①圈形成型片。传统成型片可以用于位于釉牙骨质界(CEJ)以上的缺损，但对于CEJ一下的边缘缺损，就不适合了。
②剩余牙体组织颊舌侧必须有足够的牙体组织以支持成型片，否则成型片难以使用。
③成型片的高度为2-3mm（稍微比恢复后的龈壁高一些）。窄小的成型片可以插入龈下，更有效的封闭边缘。通常不需要放楔子的。
④对于根管治疗的患牙，要确保根管治疗的成功，并且有玻璃离子阻隔污染物进入根管。龈壁提升也可以用于在根管治疗前建立合适的隔离。
⑤放置成型片之后，龈缘必须被成型片封闭，没有龈组织或橡皮障在边缘和成型片之间。
⑥在进行粘接前，边缘应该在有水喷雾的情况下用圆缓的金刚砂车针或超声工作尖进行柔缓地再预备。这有助于清除在成型片放置时产生的牙本质碎屑和其它物质。
⑦IDS应当使用三步法，酸蚀-冲洗的粘接系统（如科尔的Optibond FL），上好成型片以后进行。接着用树脂将边缘再定位约2mm（1-2mm）。这步与直接树脂充填类似。
⑧可用的树脂类型很多（传统膏状树脂或流动树脂）。当使用微填料树脂或纳米填料树脂时，建议对树脂进行预热，以便于操作及最小化分层间的间隙的风险。最后一次聚合建议使用甘油凝胶覆盖（作用是阻隔空气）。
⑨边缘提升以后，用12号刀片或刮治器小心的去除牙齿周围多余的树脂碎屑。还建议重新预备所有釉质边缘以去除多余的粘接树脂。
⑩最后，拍咬合翼片以确定没有悬突以及树脂和牙体之间的间隙，然后再进行进一步的修复。有趣的是龈下粘接边缘的存在并不会影响患牙的牙周组织健康。
⑪双层成型片技术（Matrix-in-a-matrix）是用于极深的龈下缺损的最后的选择。它是在边缘和已有的成型片之间再插入一个金属成型片。
龈壁提升的最初目的是方便进行间接修复，但是对直接树脂修复也是很有帮助的。
参考文献：
1.Pascal Magne, Roberto C. Spreafico.Deep Margin Elevation:A Paradigm Shift.AM J Esthet Dent 2012;2:86-96.
2.Dablanca-Blanco AB, Blanco-Carrión J, Martín-Biedma B, Varela-Patiño P, Bello-Castro A, Castelo-Baz P. Management of large class II lesions in molars: how to restore and when to perform surgical crown lengthening?. Restor Dent Endod. 2017;42(3):240‐252.
3.韩雨亭,吴燕茹.应用龈壁提升术修复牙体缺损的研究进展.国际口腔医学杂志,2019年5月第46卷3期:349-355.
4.袁晓琴,奂忠平.龈壁提升术在椅旁即刻全瓷微创修复中的临床研究.巴楚医学,2019年第2卷第1期:41-44.
5.童苏熳,邓淑丽,陈晖.龈壁提升技术在瓷嵌体修复中的运用.贵州医药,2019年6月第43卷第6期:876-878.
6.马红.龈壁提升后高嵌体修复龈下缺损后牙的效果观察.口腔疾病防治,2019年9月第27卷第9期:582-585.
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