15.热牙胶根充的一些问题
目前并没有足够的证据表明一种根充方法要优于其它的方法。
热垂直加压充填技术（Warm Vertical Compaction）是Schilder引入的。该技术对根管预备的要求是预备连续锥度的根管形态并且将根尖孔保持尽量的小。使用的器械包括各种型号的垂直加压器，热源。垂直加压器的型号包括8号=0.4mm,81/2号 = 0.5mm等等一直到12号。使用比工作长度短0.5-2mm的，这保证了主尖的直径在末端大于预备的根尖的直径。非标准锥度的牙胶尖要更好。试主尖以后，涂封闭剂，放入主尖，携热器去除牙胶的冠方，携热器去除根管上段的牙胶，用垂直加压器压紧剩余的牙胶。保留根尖约3-4mm的牙胶。在根管上段放入预热的牙胶，用垂直加压器压紧。充填过程中根管冠部的温度较高，到根尖逐渐降低。热垂直加压技术的一个潜在的问题是牙根纵裂。有学者比较了热垂直加压和冷侧压技术，发现根管受力并没有显著区别。在严密充填根管系统三维空间方面热牙胶根充能达到更好的效果，但不同根充方法之间在封闭根管系统方面并没有显著差别。
热牙胶根充的优点包括充填不规则根管和侧副根管等，缺点包括轻微增加根管纵折的可能性，将根充物挤入牙周组织的可能性，对长度的控制力也较侧压根充要差。对弯曲根管系统也比较困难。
连续波加压技术(Continuous Wave Compaction Technique)是热垂直加压技术的一个变种。使用镍钛旋转器械进行预备，并使用非标准的，与镍钛器械锥度相匹配的牙胶尖，这使得垂直加压的时候可以使用更大的力量。锥度包括0.04,0.06,0.08.0.10,0.12等。
使用该技术产生的温度升高要低于热垂直加压技术。
选择和试主尖，试垂直加压器，要到达距工作长度5-7mm的地方。
将垂直加压器插入更深的地方能促进牙胶的流动。要标记垂直加压器的止点，因为一旦垂直加压器到达这个地方，施加的力量就会直接传导到根管侧壁。垂直加压器相对工作长度的进入深度与根充质量有相关性。增加携热器温度设置并不会增加根充效率。携热器以接触模式200℃加热，垂直加压器进入根管口，去除冠部牙胶。垂直加压器在根管口处加压。施加持续的力量并加热。携热器迅速（1-2s）移动到距限制点（binding point）3mm的地方。停止加热，以稳定的力量维持5-10秒。在牙胶冷却以后，加热一秒，取出携热器。确认根尖部的牙胶还在原地（可以用垂直加压器或者拍X片）。在该技术中，携热器只到达距根尖5-7mm的地方，根尖部只有一根牙胶，热量不会传导到根尖部2-5mm的地方。剩余的根管空间用注射式热牙胶系统进行充填。
热塑注射技术（Thermoplastic Injection Techniques）是在牙齿以外加热牙胶并将材料注射入根管系统的技术。有不同的厂家的系统可供选择。
系统的主要问题是对长度缺乏控制。过度扩展和扩展不足都有可能发生。为避免这一问题，可以采用混合技术。即放入主尖和多根副尖，再用携热器烫断至距根尖4-5mm。（现在貌似更多的是预备好根充挡，试好主尖就行了）
（以上参考：Kenneth M.Hargreaves, Louis H.Berman.Cohen’s Pathways of the Pulp.Elsevier Inc.2016年11版.）
在一个特定根管的根充中至少需要3种直径的根充加压器，即小号、中号及大号根充加压器。小号加压器要求能在距根尖狭窄区约4-5mm区域内无妨碍自由上下运动；中号加压器要求能在根管中1/3区域内无妨碍自由上、下运动；大号加压器要求能在根管冠1/3区域内无妨碍上下运动。
选主牙胶尖：要求到达根尖区距操作长度1-2mm处，拍片确认。如果主牙胶尖锥度与根管基本一致，在根尖区与根管壁贴合较好且距根尖狭窄1-2mm，可进行下一步加压充填的操作。如主牙胶尖在根管内位置短于要求长度则应考虑以下因素：①牙胶尖在根尖以上区域与根管壁紧密接触；②牙胶尖锥度不正确；③根尖区有牙本质碎屑阻塞；④根管内台阶、阻塞、根管偏移；⑤根管有颊舌向的弯曲，或根管预备在弯曲处有急剧的狭窄。如果牙胶尖超过要求长度或超出根尖孔则应考虑以下因素：①牙胶尖锥度过小或不正确；②根尖屏障被破坏。
在热牙胶垂直加压技术中，热量的应用越近根尖，充填效果越好。根管的预备与冲洗，去除根管壁上玷污层是侧支根管充填的关键之一。
热牙胶充填中温度会影响牙周组织健康。一般认为温度高于体温10℃以上将出现牙周的损伤，实验显示在根尖仅升高1℃而在距根尖5mm处仅为2℃，但在使用250℃以上的温度时，也可使牙周温度升高10℃以上而引起牙周损伤。
(以上参考：边专,樊明文.现代牙髓病学.人民卫生出版社，2008年2月第一版.)
对无生物活性的牙胶加热使三维根管充填成为可能。牙胶可传导热4-5mm。在这个距离内可作加压充填。重复加热牙胶尖达40-50℃，可使牙胶全长变软，甚至达根尖。这样可使牙胶压缩。牙胶从45℃-37℃冷却阶段可进行垂直加压充填。这样在三维方向使牙胶稳固。
(以上参考：Beer R, A.Baumann M.A., Kielbassa A.M. 牙髓病治疗技术图解.辽宁科学技术出版社，2006年第一版.)
根管充填前进行试尖，选择相应的主尖。按照工作长度将主尖插入根管内，并调整主尖至紧缩感。摄X片定位，冷侧压充填者试尖距根尖0.5-1mm，热牙胶垂直加压充填者距根尖1mm-2mm，试尖后试验组采用热牙胶垂直加压法进行根管充填，选择合适的牙胶尖作为主尖，试尖，尖端减去0.5mm；干燥根管，在根管壁上涂布一薄层AH-plus封闭剂，放入牙胶尖到预定位置；选择对应的系统加热笔尖，短于工作长度5mm处放置橡胶标志，设置温度200℃，通过触摸式加热笔尖，于根管口切除超出牙胶，加热笔尖热熔牙胶，向根管内推进，止于橡胶标志，切断热源持续加压10s后，再次激活加热笔尖1s后迅速拔出笔尖，用手持垂直加压器压实根尖部软化牙胶。使用温度设置为160℃的加热枪注射牙胶完成根管冠段充填，用大号充填器压实牙胶。
评价标准：a)恰填，充填材料距根尖0.5mm-2mm，严密封闭根尖孔，根管形态呈连续锥度，充填材料无缝隙、空泡；b)欠填，材料距根尖2mm以上或根尖封闭不严密，根管形态锥度不连续，充填材料有缝隙、空泡；c)超填，牙胶尖和（或）糊剂超出根尖外。
垂直加压充填技术利用牙胶在加热后易于变形的特点，通过对根管内的牙胶分段加热，再用垂直加压器压紧牙胶，可以使牙胶更紧密地接触根管，更好地适应根管壁表面。热塑牙胶充填技术由于熔化后牙胶具有一定的流动性，在加压适当压力的前提下，熔化的牙胶会流动到裂隙及侧副根管中，更好地适应根管系统的复杂形态，对弯曲根管和侧副根管具有良好的充填性能。
（以上参考：张东星.老年人磨牙根管充填热牙胶应用体会.基层医学论坛,2012年3月第16卷第8期:953-954.）
人体适宜的生存温度是37℃，能耐受的高温是43℃，个别情况下还可略高一些。高温或高温持续时间过久可使细胞变性坏死，产生不可逆的病变。
目前研究普遍认为超过人体常温10℃的温度变化会给牙周支持组织造成永久的不可逆的损伤。目前在评价热塑牙胶充填技术是否会对牙周组织造成热损伤时，均以根管外表面温度升高是否超过10℃作为衡量的阈值。
一些研究结果显示早期的技术要将加热探针伸入根管内熔化牙胶，加热是在体内进行，又没有精确的温度控制系统，根管外的温度会升高超过允许范围。现在的技术因为有精确的温度控制，加热在体外进行，借助载体导入或用注射针导入，因此安全性大大提高，测得的根管外温度升高值基本低于10℃阈值。但有的实验在体内研究发现在充填后1d，3d，1周，4周，8周仲根尖区均有不同程度的炎症反应，炎症反应和胶原纤维的破坏局限在根尖三角区内，而牙槽骨及余部牙周韧带未见异常。对此学界并未达成共识。
由于热的传导还受管壁牙本质的厚度，管径的大小，封闭剂的使用与否，牙胶加热温度，进针深度及工作时间等因素的影响，临床应用热塑牙胶充填技术时还须严格掌握适应症，精确控制加热温度、进针深度及工作时间才会将可能存在的热损伤风险降到最低。
（以上参考：李冬梅,包广洁.热塑牙胶充填根管的温度损伤的研究.口腔医学,2009年1月(第29卷第1期):46-48.）
总结：热牙胶垂直加压根管充填在完成根管三维充填，保证根管封闭的严密性上有优势，要严格按要求操作。试主尖，距根尖止点1-2mm，涂糊剂，携热器加热去除根管口以上牙胶，加热进入至距根尖3-4mm（连续加热时间不超过4s），停止加热，保持加压10s，加热1s，取出携热器，垂直加压。用回填设备将预加热的牙胶注入根管，根充根管上段，可分段充填。注意控制温度，不要长时间加热。
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