锐读会公开课《后牙二类洞-树脂直接修复的CBT技术及分段CBT技术》笔记

2020.3.17
主讲：周锐老师
看的回放。

后牙洞型综述
一类洞，二类洞，五类洞
第一部分：后牙邻面的作用及解剖分析
1.邻面的作用
a.牙体组织的生理保护
b.保护下面的牙周组织
c.咀嚼负荷在牙弓之间传递转移
2.邻面的解剖分析检查
a.邻面延颊-腭/舌侧方向弯曲
b.邻面龈-牙合方向弯曲
c.X片检查。
第二部分：二类洞直接修复的临床现状及制备流程
第一节二类洞直接修复的临床现状
a.后牙二类洞是较常见的后牙洞型
b.修复结果可以预测
c.目前认为选择性酸蚀和全酸蚀是可靠的
第二节二类洞预备工具的选择
金刚砂车针，钨钢车针等
第三节隧道、窄槽还是去除边缘嵴
1.隧道技术的定义和初衷
a.定义：从牙合向进入邻面的龋损区域必须保留边缘嵴完整
b.隧道技术的初衷：保留边缘嵴
2.隧道技术的远期循证和结构
a.远期循证：6年存留率50%
b.常见失败：折断和继发龋
c.总结：有很多不可预测性
3.隧道技术的缺陷
a.“盲目”的通道中无法彻底清除龋损（斜行入路）
b.无法分清合适窝洞冠方边缘的釉牙本质界（是否有悬釉）
c.通过咬合面斜行入路损伤健康牙体组织
d.粘接、修复过程难以实现可视化。
4.窄槽窝洞定义、适应症及要求
a.定义：通过邻牙开放的窝洞清除邻面龋损保留完整边缘嵴的盒状洞型。
b.适应症：受邻牙邻面龋损波及为破坏边缘嵴的情况。
c.要求：清除龋损后窝洞冠方边缘到边缘嵴的距离满足1.5mm
d.窝洞冠方边缘到边缘嵴厚度小于1.5mm应去除边缘嵴。
5.去除边缘嵴
传统做法
第四节二类洞的预备流程
1.区域隔离
a.夹子建议放置远中牙位
b.4-7个牙位或区域隔离
2.区域清洁
a.甘氨酸盐或碳酸氢钠喷砂清洁。
b.清洁后更好的评估龋坏范围
c.也可使用毛刷+氯己定浮石混合物
3.邻牙防护
Interguard成型片
a.无龈外展隙
b.破坏小的邻面龋
Fender Wedge间隙楔
a.有龈外展隙并接近龈缘
b.二类洞压迫龈缘向下
4.入洞及扩大（釉质层）
a.选择小直径圆头柱状车针边缘嵴内侧入洞
b.进针深度约1-1.5mm（穿透悬釉敞开窝洞）
c.范围做2-3mm扩展（先颊舌向后近远中）
d.根据龋坏范围可换大直径车针扩大
5.去净腐质（牙本质）
a.工具-钨钢球钻
b.直径尽量大（好控制）——根据洞型
c.转速3000-5000转/分有水（电马达）
d.工作范围：牙本质（不碰釉质）
6.咬合面修整（釉质）
a.目的：洞壁悬釉（去腐后再次成形）
b.工具：（柱形车针垂直咬合面）
c.20000转/分有水（头部到釉牙本质界）
d.本质倒凹（不做修整）
7.邻面颊舌壁修整（釉质）
目的：去除邻面颊舌壁的悬釉
a.非敞开洞型
1)注意防护邻牙
2)提拉式清除
3)20000转/分
火焰状车针
b.敞开洞型
1)可以使用往返单面车针（昂贵）
2)也可使用单面碟片（推荐）
3)也可使用超声工具（昂贵）
8.龈壁修整（釉质）
a.目的：
1)去悬釉并利于成型片放入
2)有利于粘接剂的湿润性
3)使树脂材料良好的贴合
4)有利于形成正确的突度
b.方法：
1)工具——肩台车针
2)转速20000-40000转/分
3)不加过大压力
4)颊舌向运动
9.牙合面洞边缘精修抛光（釉质）
a.工具及方法：
1)阿肯色石和硅胶尖
2)阿肯色石平整釉质壁
3)硅胶尖抛光釉质壁
b.边缘的形式
1)对接式边缘（无斜面）
2)根据釉柱排列
3)考虑咬合时的抗力
c.抛光的原理
1)去除无支持的釉柱减少聚合时的破裂
2)减少边缘着色和继发龋
3)光滑的釉质壁避免粘接剂的气泡
4)光滑的釉质壁有利于树脂材料的贴合。
10.邻面边缘精修抛光（釉质）
a.工具：硅胶尖、楔子、凿子、纱条
b.方法：凿子平整邻面釉质边缘（硅胶尖无法进入）
c.纱条磨除边缘无支持釉柱（楔子可辅助纱条进入）
第三部分：二类洞预备中的特殊情况及应对方案
第一节颈部肩台颊舌向修整
1.二类洞颈缘肩台颊舌向是否需要修整及修整的方法
a.颈部解剖不是直线
b.和成型片之间有局部间隙
c.颈部边缘过于靠近邻牙
d.无法正确放置豆瓣来塑造突度。
2.二类洞颈缘肩台颊舌向修整的前提：釉质内小范围
第二节颈部肩台的龈（牙合）向定位
1.概述
a.始终遵守保守微创的理念
b.以优化为目的可能扩大
2.龈壁位置的决定因素
a.龋坏的位置
b.修复过程成型片的放置
c.边缘的修整和抛光
d.邻接点的建立
e.边缘的清洁和检查
3.龈壁的理想位置
a.外形高点根方
b.最好在釉质区
c.利于建立龈颌曲度
d.利于建立颊舌曲度
4.两种特殊情况的龈壁边缘定位
a.接触区内的龋损
1）去腐净后龈壁在接触区无法放片
2）考虑使用分牙器分离放入成型片
3）无法分离考虑适当延伸扩展
b.无接触的情况
1）去腐净后放片无阻碍要考虑接触区位置
2）要避免形成台阶悬突及脆弱接触区
3）适当根方延伸建立双曲度及够强度接触区
第三节邻面颊舌轴壁与外表面夹角分离及处理方案
a.一类是洞壁与外表面夹角约为90度（最为理想）
b.二类是洞壁与外表面夹角大于90度（可以接受充填难度加大）
c.三类是洞壁与外表面夹角小于90度（不可以需修整）
第四节关于牙尖的覆盖及结构因素分析
1.关于牙尖力学的循证
a.牙尖独立原则
1）1991年提出
2）受力牙尖发生形变与相邻牙尖影响不大
3）受力牙尖形变与相邻边缘嵴是否存在有关。
b.牙尖形变因素
1）牙尖形变量与丢失牙体组织量相关
2）前磨牙的牙尖形变量：健康牙齿11μm，一类洞16μm，MO-20μm，狭窄MOD-24μm，宽大MOD-32.5μm。
3）下颌磨牙的牙尖形变量：健康牙齿1μm，MO-2μm，MOD-3-5μm，根管治疗后牙：MO：7-8μm，MOD：12-17μm
2.关于是否覆盖牙尖考虑的结构因素：
a.轴壁间牙本质（颊舌侧和近远中轴壁间）
b.边缘的完整情况（I，MO，DO，MOD）
c.髓室顶（是否根管治疗）
d.剩余牙尖的厚度（牙尖顶下方洞底处）
3.关于二类洞是否覆盖牙尖考虑的相关因素：
a.牙位
1）前牙主要承受剪切力
2）磨牙主要承受垂直向力
3）前磨牙两者兼有
b.对颌
1）天然牙（看磨耗情况）
2）固定修复体或种植体
3）活动义齿
c.邻接区
1）两个接触区
2）一个接触区
3）无接触区
d.V类洞
1）病因
2）深度
3）范围
4.关于二类洞是否覆盖牙尖的问题总结：
a.轴壁间牙本质丢失越多覆盖的几率越大
b.边缘嵴丢失覆盖几率增加
c.髓顶缺失不是牙尖覆盖的最重要因素（a,b>c）
d.活髓牙二类洞丢失边缘嵴侧牙尖厚度和死髓牙不同。
e.颈部存在V类洞覆盖的几率增加
活髓牙，去腐形成的二类洞，牙尖底部厚度1.5-2mm
死髓牙，去腐形成的二类洞，牙尖底部厚度2.5-3mm
不用牙尖覆盖。
第四部分：二类洞直接修复与间接修复的洞型直观分类
第一节直接修复洞型直观分类
a.微创窝洞
b.小-中-大型一类洞保留周边解剖信息
c.保留结构条件的多个窝洞
d.小-中型二类洞
e.向腭侧或颊侧扩展的一类或二类洞
f.有足够厚度残留牙尖的MOD窝洞
g.二类大型窝洞牙尖厚度并可以预测确定邻接
第二节直接间接洞型直观分类（根据具体临床情况）
a.中型MOD窝洞
b.充填材料过多（收缩力）
c.残留牙尖厚度不合适
d.应进行一到更多牙尖覆盖
e.颊舌侧扩展明显的二类洞
f.难以获得有效的接触区
第三节间接修复直观分类
a.已经缺少一个牙尖
b.已经决定将其去除
c.没有重建的指导
d.缺少或决定去除整个咬合面
第四节何时间接修复优势
a.窝洞过大剩余解剖结构少（即使牙尖厚度够）阻碍获得足够信息重建原解剖结构
b.通过结构诊断确定去除一个或更多的牙尖
c.二类洞范围特别宽大造成邻接区域内直接修复方式再建很困难
d.窝洞过大需要材料体积大咬合应力大的区域
e.相对便利的条件：如一颗通常采用直接修复的中大体积洞型，同位于一个区正在间接修复其它牙齿
第五部分：二类洞龈壁龈下边缘分类与处理
第一节：龈下边缘的分类
平龈或龈缘略下方可以排龈隔离暴露
龈沟深处或底部看不见隔离效果不佳
不超过嵴上结缔组织连接无法隔离
到达嵴上结缔组织或于结合上皮交界
到达骨下
第二节：龈下边缘不同位置的处理
有可能使用橡皮障隔离：
①有可能用橡皮障隔离：直接修复或间接修复
②龈壁提升技术：龈壁提升后进行直接或间接修复
有可能用橡皮障隔离仅在需同时手术暴露
③边缘手术暴露：直接修复或龈壁提升+间接修复
有可能用橡皮障隔离仅在需同时手术暴露
④冠延长手术
⑤如无法冠延长考虑正畸牵引或撕脱
第六部分：成型片的分析与临床选择
第一节成型片的意义
a.邻面构建过程中支撑修复材料的作用
b.再现颈缘到边缘嵴顶部全部解剖信息
第二节带状成型片的问题分析
1.无法准确建立接触区
2.树脂带状成型片与金属材质无太大区别
3.带状成型片构成轮廓平而倾斜接触区移向咬合面
4.边缘嵴容易在邻牙边缘嵴处形成悬臂折裂。
第三节豆瓣成型片的优势分析
1.可使边缘嵴朝向咬合面中心弯曲
2.边缘嵴向中心弯曲接近牙齿重心
3.以便咀嚼力轴向释放
4.满足邻面解剖学的颈-咬合面和颊-舌的双曲度
第四节豆瓣成型片的分类
1.高度：3.5-7.5mm
2.厚度：0.025-0.040mm
3.材质：钢质和醋酸纤维
4.涂层：涂层和无涂层
临床建议：无涂层0.033-0.038
第五节豆瓣成型片的正确选择
a.先用牙周探针测量橡皮障下龈沟1mm到邻牙邻面最凸点的距离
b.深入橡皮障龈沟下1mm包含龈沟内成型片的部分。
c.再测量成型片龈方到最凸点的距离
d.a,c数据应该是相等的才能准确确定邻接点的位置
第七部分间隙楔的分析与选择
第一节间隙楔的形态分析
1.间隙楔的尖端为三角形容易进入
2.间隙楔的体部也为三角形和外展隙一致
3.尾部截面为四边形或矩形便于插入拆除阶段用镊子固定
4.根据颜色区分型号根据解剖差异选择
第二节间隙楔的材质分析
1.木质和橡胶类或树脂类
2.木质目前最可靠可修改可吸水膨胀（最常用）
3.塑料楔硬物吸水膨胀性但解剖外形弥补不足
4.塑料硅胶翼片楔依据空间变形产生膨胀效果(常用在颈缘边缘有凹陷的）
第三节间隙楔的功能
1.稳定成型片
2.使成型片贴紧龈壁
3.引导豆瓣成型片的放入
4.定位稳定分离固位环
5.压障布向根方为旋转工具提供空间
第四节间隙楔的放置方法与技巧
选好间隙楔材质
标准：满足功能两侧等长
1.尖端弯曲部分放置龈乳头上方
2.向下旋转接近龈乳头
3.旋转中推向另一侧
4.放平达到标准（两侧暴露）
第五节渐进式放置间隙楔的技术
1.是什么？
a.先放置小直径的8-10s后再次更换大直径的
b.先放置小直径完成一侧再次更换大直径完成另一侧
2.适应症
a.去腐净龈壁与邻牙接触无法放置成型片
b.用于相邻牙双面洞修复可以获得更好的补偿空间
第六节复杂情况下的间隙楔的放置技术及选择
1.放置带有硅胶翼的橡胶楔（修整龈壁）
2.平行咬合面放入木质楔子（旋转90度）
3.经过修改的间隙楔
4.楔子和成型片之间放特氟龙（可压缩）
5.楔子无法放置片无法就位考虑牙周手术
第七部分分离固位环的分析与选择
第一节分离固位环的使用意义
1.建立紧密的邻面接触区
2.建立解剖学意义上的明确轮廓
3.尽量减少精修时旋转工具的使用
第二节分离固位环的基本功能
1.牙齿间的临时矫正分离作用
2.补偿去除豆瓣成型片后留下的空间
3.补偿树脂收缩留下的空间
4.3D立体成型固位环可以使成型片更好贴合颊舌壁
第三节标准分离固位环的分类与使用方式
1.概论
a.适合所有临床情况
b.分长短臂两种
c.长臂用于长牙或多个二类洞
d.短臂用于短牙合单个二类洞
2.使用方式
a.理想放置法——环放置在片和楔子之间
通过楔子弹性使片贴紧龈壁
b.放置在楔子之上冠方（大二类洞避免）
适合于小的二类洞分离使成型片密封更好
c.放置在楔子一前一后
适合于二类洞一侧缺损较多一侧缺损较少
第四节塑料/树脂和硅胶分离固位环分类特点
特点
a.末端采用硅胶或树脂或塑料
b.末端V形凹槽容纳楔子头尾
c.橡胶侧翼有助于颊舌轴壁的塑形
d.环柄有塑料包裹
特点分析
a.分牙力大于标准分离固位环
b.位置唯一不能像标准分离环做调整
c.对于短牙齿或过小的牙齿稳定性不佳
d.根据牙冠高度及缺损面积不同选择不同型号。
第八部分二类洞的向心构建技术（CBT）及步骤
第一节何为CBT技术
1.CBT:向心构建技术，常用于邻面壁和边缘嵴的解剖学修复中
2.CBT的本质：可理解为由二类洞变为一类洞的过程
第二节 CBT技术的操作流程
1.酸蚀粘接完成试片
2.放置间隙楔
3.放置分离固位环
4.充填邻面1mm厚树脂
5.毛刷压实清除多余树脂
6.固化后卸掉固位环和片
关键，粘接完成后再放成型片
第三节 CBT的注意事项
1.CBT粘接过程的防护和顺序
a.酸蚀粘接时一定做好邻牙防护（特氟龙）
b.聚合前使用无蜡牙线清除颈缘的粘接剂
c.颈缘残留粘接剂聚合后影响成型片的放入
d.固化后再上成型片-龈壁和片之间不淤积
2.CBT成型片上好后是否需要修整
a.邻牙邻接区形态与豆瓣凸点吻合度佳（不修整）
b.邻牙邻接区与豆瓣凸点区吻合度不佳（轻修整）
c.方法：橡胶类软质圆头或椭圆头器械轻压接触区
d.标准：成型片无痕改形（与邻牙接触区形态吻合）
3.CBT完成后领面壁折断预防
先恢复邻面壁，撤出豆瓣成型片，再恢复合面。
a.折断原因：先拆除固位环和楔子
b.预防：固化邻面壁厚不拆固位环和楔子及片，在邻面壁与龈壁交界处铺放0.5mm高填料流体固化
第四节 CBT结束后的修整
修整的步骤
1.中等粒度单面碟片修整颊舌外展隙去除不规则飞边
2.阿肯色石车针精修平整（好于火焰状车针）
3.12D刀片修整龈外展隙
修整的意义：
a.有利于确定修复体的轮廓外形
b.简化咬合塑性
第九部分：二类洞的开放型三明治技术(Open Sandwich)
第一节何为Open Sandwich技术
a.概述：由Fabianelli和Coll提出，在原有的CBT上做的微小调整
b.定义：
1）完成酸蚀粘接固化
2）选片放置间隙楔和分离固位环
3）在颈缘肩台上涂抹一层约为0.5mm厚度流体树脂
4）然后再使用CBT技术
第二节相对CBT的优势
a.减少界面的渗漏
b.减少空隙更好的适应颈缘肩台
第十部分：二类洞的分段分层CBT技术
第一节何为分段分层CBT技术
1.首先完成Open Sandwich技术
2.然后将CBT分段完成
第二节相对CBT的优势及适应症
1.优势
a.减少C因素降低聚合收缩的风险
b.邻面壁的厚度更容易掌握
c.更好的恢复邻面的轮廓形态及牙合外展隙
2.适应症
a.颊舌径较宽的二类洞
b.待修复邻面边缘嵴上有副沟
c.较小颊舌径的二类洞适合CBT技术。
第三节分段分层CBT的流程
就是分层分段完成邻面洞的恢复。
第十二部分二类洞树脂修复中的问题归纳总结
1.确定边缘嵴和咬合接触点的高度的5个基本参数
a.根据邻牙边缘嵴高度确定需构建边缘嵴的高度
b.从剩余的边缘嵴上读取解剖信息评估边缘嵴的斜度
c.读取邻牙的解剖信息（嵴倾斜度；窝沟解剖规律；嵴顶功能磨损）
d.需要拆除旧修复体的在拆前评估倾斜度和高度
e.新的龋坏如牙齿保持完好应在去腐前对解剖结构评估
2.选择常规CBT还是分段CBT技术
a.小型二类洞适合CBT技术
b.大型二类洞适合分段CBT技术
建议：二类洞尺寸大于近远中1/3及颊舌侧2/3时建议选择分段CBT技术
3.颈缘肩台牙釉质壁是损坏的怎么办？
a.平龈去腐后悬釉
b.放间隙楔折裂
c.先粘接后铺放高填料流体
d.放片和间隙楔
4.窝洞太大且分离固位环使成型片变形怎么办？
CBT前修补
个性化导板
5.邻接空间很狭窄即使最小的间隙也难以插入怎么办？
a.修改木质间隙楔深入到颊舌1/2-2/3
b.再次修改木质间隙楔另外一侧放入叠加
6.特氟龙胶带在后牙二类洞修复中的使用
楔子和成型片间放特氟龙
7.窝洞很小是否还是用CBT技术
不必
8.ELIOT分牙器的应用。
适应症
a.二类洞制备完成后壁仍然与相邻牙接触难以放置成型片
b.即便使用间隙楔也难以放入成型片
c.ELLIOT撑开后放片CBT或分层分段CBT。