13.断针的问题:预防，处理，预后？
器械折断，可发生于各种器械，如：手用不锈钢K锉，H锉，NiTi锉，拔髓针，侧压器，垂直加压器；机用不锈钢锉，NiTi锉，GG钻，P钻，螺旋充填器等。
(1)原因：最主要原因是器械使用不当和器械过度使用。
(2)预防：了解器械的物理性能，注意器械发生的形变，应及时更换器械；掌握正确的使用方法。
(3)处理：取出。
根管治疗过程中可能发生器械分离、折断，遗留根管内，影响根管的清洁、成形和完善充填，还有可能导致治疗失败。
造成器械折断原因：①根管锉本身质量缺陷；②预备根管时，根管锉使用不当，越号使用，或过度用力扭转；③由于牙齿增龄性变化，根管过细过弯；④根管锉反复使用，致使金属发生疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。
取出的设备仪器及操作技术：
1.建立旁路：X线片明确断针位置后，在显微镜（放大10-20倍）观察下，先用带柄根管锉插入根管，直至断针冠方断面，以止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或H锉将断针上部的根管预备至30#-40#，将GG钻2#和3#尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2#或3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
2.超声取出法 超声仪手柄配有可以更换的K锉及根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其它根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉或ET20/ET40由冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针与根管壁之间，直至断针的中上部，逆时针围绕断针振动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
3.H锉取出法 建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用三根H锉插入到断针周围，逆时针旋转，三根H锉相互绞在一起，紧紧钳住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
4.套管取出法 建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针随之取出。
5.钳取法 若断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
6.拔髓针辅助取出法 当折断器械为拔髓针或螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，也可用于断针的试取。
一般情况下，如果能够暴露折断器械总程度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中也较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的；但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则很难建立安全的通道，折断器械很难取出。其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断较长的器械较易取出；而镍钛锉再超声热作用下可能再次折断，较难取出。
注意的问题：①在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；②在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免过大功率，以防产热过度；③为避免侧穿或将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质，要视野清晰，避免在断针上加力。
预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙无临床症状，未取出的折断器械可起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时行根尖手术；也可以进行预备和根充，并定期观察，必要时行根尖手术。
(以上参考：王嘉德，高学军.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社，2006年1月第一版.）
有学者在体外研究了反复使用镍钛器械的折断情况。使用Protaper Universal和Protaper Next两种机动镍钛器械，预备下颌磨牙。每预备一颗牙齿就高温高压灭菌。Protaer Universal平均预备7.3颗牙就折断，Protaper Next的相应数据为5.7颗，二者差异无统计学意义（p>0.05)，F2和X1分别是两种器械中最易折断的号数。二者的折断长度差异无统计学意义。在第一次使用的时候，没有器械折断。
具体数据：Protaper Next平均预备5.5颗患牙（3-9），14个根管后折断（7-26），Prataper Universal平均预备8颗患牙（3-11），22.5个根管（7-32）后折断。两组间差异无统计学意义。折断的平均长度，Next为6.1±1.9mm，Universal为5.2±1.7mm。
有个具体数据了：使用十个根管以上就要小心了。
（以上参考：HUSEYIN ERTAS AND ISMAIL DAVUT CAPAR.An In Vitro Analysis of Separation of Multi-Use ProTaper Universal and ProTaper Next Instruments in Extracted Mandibular Molar Teeth.SCANNING VOL. 37, 270–276 (2015):270-276.）
国内学者研究了123例protaper发生器械分离的情况，发生于弯曲根管（大于50°）为93.5%，且主要位于磨牙根管中位65.2%，发生率最高的号数是F1，位于根管弯曲后端最高为67.5%。这些器械分离的根管治疗中，成功63例（51.2%），位于弯曲前端、弯曲部及弯曲后端的成功率依次增高，差异有统计学意义（p<0.05）。术前活髓牙较死髓牙预后成功率高（p<0.05）。
（以上参考：李斌，贺小宁，杨锦波等.不同位置机用镍钛器械分离对根管治疗预后的影响.宁夏医学杂志,2016年5月第38卷第5期:443-445.）
器械分离不能取出的，通过旁路通过法继续进行根管治疗，研究发现于正常根管治疗相比，术后3年随访，成功率分别为85%和90%，差异无统计学意义。
具体方法：采用1-3号GG钻预备根管冠部，让根管弯曲处到髓腔的入口处有效的形成直线通路后，采用一支全新的08号或者10号k型锉刀（就是K锉吧？），让锉刀的尖端顺着一侧管壁滑下，指导（直到？这可是杂志，不是网文！）器械分离处后，滴入EDTA液，操作者轻轻捻动锉刀，让其旋转向下后，应作小幅度的提拉后，继续向下旋转，直到根尖的狭窄区域进行旁路通过，操作者的动作需轻柔，有效避免向下捻动时形成台阶。采用浓度为2.5%的次氯酸钠进行冲洗，按照由小到大的顺序依次更换错刀（锉刀！），直到更换到25号锉刀为止，采用辅助镍钛器械有效的完善根管预备。采用注射式热塑牙胶技术进行根管充填后，拍X线片。
（以上参考:王迪.根管内器械分离患牙行旁路根管治疗后的临床疗效分析.全科口腔医学杂志,2016年10月第3卷第18期:27-30）
使用离体下颌前磨牙，将器械分离距根管口下的深度（2、8mm）和分离角度（20°、30°、40°）分为6组，每组10颗牙，采用超声法取出分离器械，记录成功数和操作时间，分析器械去除前后断端处的根管直径变化值。结论是根管弯曲度越大，分离器械冠端处横向牙本质切削量越大；分离位置是影响分离器械取出的重要因素，但并不影响分离器械冠端处横向根管壁的牙本质切削量。安全有效的直线通路和足够的牙本质厚度是成功取出根管内分离器械的必要条件。
(以上参考：付梅,侯本祥,张志苓.根管弯曲度和器械分离位置对分离器械取出的影响.华西口腔医学杂志,2010年12月,第28卷第6期:607-610.)
关于根管内分离器械是否需要取出的问题，有文章请有关专家进行了讨论。根管内的分离器械对根管治疗预后无明显影响，但是在有根尖周炎病例中，预后较差（P>0.05）。根管弯曲度越大，取出器械需要切削牙本质量越大，根管壁侧穿等并发症发生的可能性越大。在器械分离发生后，不要盲目试图取出器械，要充分评估分离器械在根管的位置、根管弯曲度以及可能的并发症对于根管治疗预后的影响。对于器械分离时根管内感染坏死物质已经清除干净者，若分离器械位于根尖1/3或者根管弯曲度较大无法构建直线通路者，不可强行取出器械，根管的清理及密合充填比分离器械对根管治疗预后更为重要。当分离器械位于冠1/3或中1/3者，如果伴有根尖周炎或无法完全清除根管内感染坏死物，在保证术后牙本质壁厚度的前提下，可构建直线通路将其取出，再以矿物三氧化物（MTA）或其他充填物对根管进行严密充填。
(另一位专家的观点）发生率0.5%-5%，2013年Madarati等在关于根管内分离器械处理策略的综述中指出，当根管内发生器械分离时，最佳的治疗方案是取出分离器械，以便能够彻底去除根管内感染物质，进行有效的根管清理成形。牙体组织切割过多、根管壁穿孔、台阶形成、器械二次分离、牙折裂等，仍然是根管内器械取出的主要风险。根管内分离器械的处理方法包括：非手术方法和手术方法。非手术方法包括：1）超声或套管法取根管内分离器械；2）根管内分离器械旁路通过技术；3）保留分离器械在根管内进行根管充填。
(第三位专家）不锈钢器械发生率为0.25%-6.00%，镍钛旋转器械为1.3%-10%。
处理策略
（第四位专家）发生在非感染根管且去除会破坏大量牙体组织者；感染根管已经预备到K锉25号以上，根管内感染已经控制且取出困难者；能够绕过分离器械建立旁路者。可以不必取出。
（第五位专家）留在根管内的分离器械经过追踪观察发现，多数不影响根管治疗的效果。如果折断器械位于根尖部，在非手术法取出失败后可考虑将器械留置于根管中。
（以上参考：葛久禹,侯本祥,余擎等.根管治疗中器械分离是否需要取出.国际口腔医学杂志,2014年1月,第41卷1期:7-12.）
机用Protaper镍钛锉器械分离前预备的平均根管数：由多到少依次为sx(31.48根)>F3(24.5根)>F2(21.36根)>S1(17.21根)>S2(15.17根)>F1(14.88根)。
(以上参考:巩兰平,李蕾,张学强等.机用protaper镍钛锉在根管治疗中器械分离情况的临床分析.口腔医学,2013年6月,第33卷第6期:394-396.）
目前研究显示，滞留在根管内的器械本身不会对根管治疗及再治疗带来负面影响，对于在根管预备的后期，接近工作长度时发生的器械分离，可以考虑保留位于根尖1/3的分离器械，但仍需尽量完成对根管的清理，对根管行旁路根管治疗。而对于应器械分离阻挡预备入路、无法完成根管清理或者伴有根尖周病损的病例，仍需取出分离器械。取出根管内分离器械没有标准化过程，对于器械的取出应权衡成功取出的机会和去除可能带来的并发症和对预后的影响综合判断，以便做出有利于患牙预后的判断。
(以上参考：詹思樾,叶玲.器械分离对根管治疗预后的影响.国际口腔医学杂志,2014年1月,第41卷1期:47-51.）
总结：器械分离是根管治疗的常见并发症，最主要原因是器械使用不当和器械过度使用。发生率0.5%-5%。具体而言有①根管锉本身质量缺陷；②预备根管时，根管锉使用不当，越号使用，或过度用力扭转；③由于牙齿增龄性变化，根管过细过弯；④根管锉反复使用，致使金属发生疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。处理分离器械的策略要考虑分离器械的位置，深度，根管弯曲程度，有无足够牙本质，发生侧穿，根裂，根折等并发症的风险，根管是否已经预备，根尖有无感染，患者意愿等因素决定。非手术方法包括：1）超声或套管法取根管内分离器械；2）根管内分离器械旁路通过技术；3）保留分离器械在根管内进行根管充填。最根本的预防器械分离的方法是限制预备器械的使用次数，根据文章数据建议使用10个根管以上就要小心，不要使用超过15个根管。我自己的数据是平均17个根管折断（12-21，n=3），以上数据均为Protaper Next。
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