12.钙化根管的问题
长期慢性刺激或持续的低强度刺激如慢性创伤、磨耗等会诱发修复牙本质形成，导致牙髓腔的部分闭锁，尤其在根管口附近，使临床上寻找根管口和通畅根管困难。尽管如此，钙化根管（Calcified canals）并没有真正闭锁，多数最终仍可以通畅。只有极少数无法通畅的根管，才需行根尖手术治疗。
①开髓孔
尽可能微创，但有时为了取得便利形，不得不牺牲较多的健康牙体组织，此时要先对治疗后的患牙的可修复性有足够评估。
②根管口的寻找、定位和穿通
a.最有用的工具是直头的牙科尖探针。同时借助X片或显微镜确定是否是根管口。一旦确定，用根管探针和小号不锈钢k锉逐步扩通根管。
b.显微镜或放大镜帮助找根管口：大多数根管口1-2mm处由于较多修复性牙本质的堆积，形成牙本质肩领，应小心去除以暴露根管口。若仍找不到，用2#长圆钻在相应的位置钻入1-2mm，小心探查。随时注意干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。
c.EDTA类根管润滑剂对寻找根管口有帮助。
③根管通畅和疏通
8号或10号不锈钢锉一般用作寻找根管通畅度的工具。使用时要根据根管的弯曲度做适当预弯，用止动片标志锉的弯曲方向。同时用次氯酸钠冲洗，逐渐锉入，锉入时向根方的力量要轻，每次前进1-2mm，辅以次氯酸钠冲洗，预备到锉可以自由出入；反复操作，逐渐加深。当8号锉达到工作长度时，应摄X片确定，并做上下提拉动作，使根管扩大，直到10号锉可自由到达工作长度。
④注意
a.尽可能的用小号锉做根管的初始预备和成形，并辅助应用根管润滑剂（EDTA）
b.根管弯曲度越大，预备后的主锉也相应减小。
c.根管锉的预弯尤为重要，根管锉一定要缓慢进入根管，达到工作长度时，应摄X片。
d.预备过程需辅以次氯酸钠的大量冲洗，使牙本质碎屑、钙化组织始终置于液体中。
e.每次预备后，注意清洗根管锉的碎屑，检查根管锉的方向和纹理。
f.切勿使用强酸强碱辅助预备；可使用超声波辅助预备。
g.充分扩大根管口和已扩通的根管部分，有利于进一步预备。
（以上参考：王嘉德，高学军.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社，2006年1月第一版.）
磨损和腐蚀可通过缓慢的过程使牙本质暴露，从而使牙髓发生反应，引起牙本质硬化症的发生和修复性牙本质的形成。在人的一生中，继发性牙本质一直在形成，可能最终会导致髓腔几乎完全闭锁。在上颌前牙，继发性牙本质是在牙髓腔的舌侧壁形成；在磨牙，继发性牙本质在髓室底沉积最多。尽管此时牙髓可能出现萎缩，但可能仍有少量的牙髓保留在钙化程度低的管道里，这可导致牙髓暴露。
一般来说，根管和髓腔的容积与年龄成反相关；随着年龄增长，根管变细。由于外伤、磨损和反复龋坏而形成的修复性牙本质也使根管和髓腔变小。另外，随着持续的牙本质沉积，牙本质牙骨质界越来越远离X片上的根尖部位。年轻的根尖牙骨质厚度是100-200μm，随着年龄增长厚度能增加2-3倍。
在临床上，与年轻牙齿因龋坏、牙髓切断术或外伤发生的钙化相比，因增龄的钙沉积呈一条更直的线状。牙本质小管随年龄增长逐渐闭锁，通透性逐渐降低。侧支根管和副根管可能钙化，从而减少了它们的临床意义。
在增龄的牙髓中，神经分支较少。这可能是由于神经和神经鞘矿化而发生了退变。因此，比起神经丰富的年轻牙髓来，老龄牙齿对刺激的反应较弱。
老龄化过程引起的根管钙化，与年轻牙髓因外伤、牙髓切断术、龋坏或修复过程导致的根管过早闭塞相比，表现不同。如果不因修复性牙本质的形成而使其更复诊，这种钙化似乎更呈同心状和线性。当根管一旦被发现，就比较容易进入。老龄牙齿常有早期治疗史，从而伴有钙化出现。
因为CDJ是根管最窄的部位，因此成为根管预备终止的最佳位置。这一点距X线片上的根尖大约0.5-2.5mm不等，临床上很难判定。钙化的根管使牙医师的触觉降低，由于老年患者根尖的敏感性低，患者对穿出根尖孔的反应也降低了。当牙骨质增生时，CDJ离根尖更远，使穿过狭窄点进入牙骨质根管几乎不可能，因此，获得或保持根尖孔开放非常困难。
（以上参考：Stephen Cohen, Richard C.Burns.根管治疗学——牙髓之路(第8版).世界图书出版公司，2010年2月第一版.）
牙髓钙化性变的发生率亦随年龄增长而增加。由于牙髓内胶原的增加和血管数目的减少，某些胶原可发生营养不良性钙化。牙髓钙化有两种形式：一是髓石，另一种是弥漫性钙化。髓石形成附着于髓室，为一些大小不等圆形或卵圆形钙化团块，可游离于髓室内，或附着甚至被包埋于髓室壁，或充满髓室，最终使髓室全部闭塞。弥散性钙化是在牙髓内沉积无数细小的钙盐颗粒，犹如矿砾状，通常见于根管内；沉积增多时，小颗粒可互相溶合成较大团块。最严重的牙髓钙化变性可使整个髓腔闭塞，X线片上无根管影像。由于牙髓的钙化性变，可使老年患者的牙髓和根管治疗术遇到更多的麻烦。
继发性牙本质在人的一生中不断形成，随着年龄的增长，髓腔包括髓室和根管由大变小，髓角 变低或消失，根尖孔变窄，根管走向也变得复杂。
老年人的牙，尤其是后牙牙合面多已被磨损，牙尖变平，窝沟变浅。除了继发性牙本质外，在髓室顶处还有修复性牙本质的形成，使髓室顶与髓室底之间的距离缩小，甚至消失，对开髓操作造成一定的难度。
因各种原因髓腔内形成髓石，甚至髓腔钙化，根管闭塞。老年人的患牙，因髓室顶与髓室底之间的距离缩短，开髓时通常无落空感，进针至一定深度后，应停下来，用牙科探针探查是否已经进入髓室。也可结合X片，估计牙面至髓室顶之间的距离，控制进针的深度。一旦进入髓室，改用慢速球钻向四周扩展，反复用牙科探针探查，同时可去除部分已磨薄的髓室顶牙本质。
因髓腔狭窄，开髓时窝洞过分扩展时可造成洞壁过薄，或使用长柄球钻不仔细操作，未及时探查，则可造成髓室底穿孔。
老年人由于根管弯曲、细小，甚至堵塞，根管预备的难度加大。除了常规法以外，更多情况下是采用针对弯曲、细小、堵塞根管的预备方法，如逐步后退法、逐步深入法和超声法等。常借助于化学方法来辅助机械法预备根管。
临床使用时，先用机械法将根管口及根管的冠部敞开，以利于药物渗透到根管的深部发挥作用。将EDTA液滴入根管中并用光滑针将其导入根管深部达根尖1/3部位2-5分钟，以便于使根管内硬组织脱钙软化，结合机械法扩大根管，效果更佳。用5.25次氯酸钠溶液冲洗根管，除去根管内的有机物，并增加牙本质的渗透能力。
（以上参考：边专,樊明文.现代牙髓病学.人民卫生出版社，2008年2月第一版.）
如果牙髓遭到急性的、大量的细菌侵袭或外伤，那么修复性的牙本质就来不及形成。在这种情况下，牙髓组织会迅速坏死，留下充满坏死和感染组织的根管腔。如果外界刺激长期缓慢地作用于牙髓，那么髓室和根管系统内的牙髓就会发生钙化改变，从而在根管治疗过程中阻碍器械进入根管。
钙化牙髓、髓室以及根管系统的组织学表现反映了牙髓受到长期低强度的慢性刺激。除了一些细小的区域可能还含有少量残留的组织外，X片上表现为完全钙化的根管，在组织学上也发现根管完全闭合。这种根管要完全疏通将非常困难。
幸运的是，只有少数X片表现为极细或无法分辨根管影像的钙化阻塞病例，采用非手术治疗是不能疏通的。
找根管口：用根管探针探查，加压被卡住的地方，拍X片确认。用10#或15#k锉对根管进行试通。较硬的、有切削效力的锉可以用来疏通根管口，如C+锉或后牙用的手用根管口成形锉。根管口的位置常常可以根据牙本质的颜色来推测，称为“牙本质地图”。在微黄的牙本质中的发白点可能就是根管口所在的位置。如果该点与预料中的根管位置是一致的，那么就应该使用DG16探针进行加压探查。可以使用探针状超声工作尖去除根管口的钙化物。如仍无法定位，应拍摄X片来检查钻磨最深处所在的位置。
疏通整个根管：21mm8#k锉是疏通钙化根管的首选起始锉。10#锉太大，6#锉太软。此时不可用镍钛器械。用橡皮片指示锉尖1mm预弯方向，橡皮片上的指示指向锉尖弯曲的方向。预弯的器械必须沿着根管最可能的弯曲方向前进。因此，了解预弯器械在根管内的方向非常重要。观察橡皮片上的方向指示可以方便地确定预弯器械的方向。
根管中上段的疏通：先使髓室充满次氯酸钠，使用小号锉疏通根管（10#锉疏通至根管口内2-3mm）。在此基础上可确定初始根管可疏通的程度。如果根管锉可以继续向前疏通，此时必须小心谨慎，不要试图一次性疏通到达工作长度。根管锉应沿根管壁做切屑运动，敞开根管口。然后抽出根管锉，冲洗根管，再将锉插入到根管内同样的深度。此时，锉在根管内应较松动。如果仍很紧，则要用10#或15#k锉重复上述切削运动。可以使用8#或10#锉疏通至根管中1/3，如果顺利，应冲洗根管口，用锉松动根管内的碎屑。不要使用过大的根尖向压力。重复数次，以获得通畅的根管入口。当疏通到达根管中部后，可以使用为敞开冠1/3根管而设计的旋转器械对根管冠部进行敞开，以建立更加通畅的通路，从而加强冠根向的初始疏通和预备。使用大量次氯酸钠和EDTA进行冲洗，可以结合使用鳌合糊剂。根管尖部的疏通与前述相似，基于根向预备技术，分段进行预备。所有根管口和根管敞开后，再进行工作长度测量。
根管中部到尖部的疏通：尖部轻度预弯的不锈钢K锉（10号或15号）可以用于疏通根管中部。使用探查或轻度捻的手法向根管内继续前进1-2mm。根管中段和中下段连接处的解剖变异较大，常常出现根管变窄、转弯，或与其他根管融合。对疏通的根管部分进行提拉切削，扩大根管，直到根管锉能无阻力到达第二部所达到的根管深度。继续使用前述的方法深入根管，每次前进1-2mm，并结合冲洗。在极度细小的根管或根管锉再根管中卡得很紧，应立即将8号k锉换成6号k锉。强行向前推进8号k锉会在根管内形成台阶或造成根管堵塞。要经常检查锉尖的弯曲情况，看有无缺损。如果锉出现疲劳现象，或螺旋异常，应立即更换。达到预计工作长度后，8号锉只能采用提拉切削的方法，直到10号锉能顺利达到距工作长度1mm的位置。插针拍片确认工作长度。
大量的冲洗和使用EDTA溶液对于缓慢疏通部分钙化根管是至关重要的。推荐使用超声预备方法对钙化或堵塞的根管进行被动疏通。
在根管疏通过程中穿孔的处理：如果穿孔已经发生，此时穿孔一般较小（如果发现较早），可以将其作为一个根管来进行预备，并用牙胶充填，或用MTA封闭其尖部开口，以修复穿孔和促进愈合。此时，试图重新疏通和定位原根管的走向已无太大意义。
对于完全钙化的根管，在没有症状和根尖病的情况下，可以将根管只预备和充填到已疏通的水平，并进行定期随访观察。
疏通弥散性钙化的根管：进行大量的冲洗，2.5%-5%的次氯酸钠能加强对有机碎屑的溶解作用，润滑根管并使牙本质碎屑和钙化物始终处于液体环境中。器械在细小钙化的根管中应缓慢深入。器械从根管中退出后，应进行清理。再次插入根管前，应对器械进行检查。当小号锉到达工作长度附近后，应使锉保留在原位，不要拔出。此时，拍摄X线片以确定锉的位置。使用螯合剂或溶液辅助疏通根管。可以在髓室内使用超声器械来清除根管口的钙化物。根管口应适当敞开，已疏通的根管部分应进行扩大，以增加后续根管疏通过程中的手感。使用新的镍钛旋转器械以及根管口疏通器械时，应轻柔用力，遇到阻力即停止。
（以上参考：James L.Gutmann Thom C.Dumsha Paul E.Lovdahl. 牙髓病临床病例释疑.人民军医出版社，2011年1月第四版.）
10-20岁的患者仅有8%的健康牙有牙髓钙化现象；而患龋齿的牙中有36%发生此现象。45-63岁年龄段的人群众，90%受检牙齿发生钙化。当钙化厚度超过200μm时，可在X线片上看到。
如果在治疗期间丢失工作长度，一定要避免使用蛮力通过堵塞区域。
(以上参考：Beer R, A.Baumann M.A., Kielbassa A.M. 牙髓病治疗技术图解.辽宁科学技术出版社，2006年第一版.）
王镭杰等研究了EDTA糊剂联合超声辅助技术在前牙钙化根管治疗中的应用效果，发现其成功率为86.27%，高于单纯使用EDTA糊剂的对照组的成功率（68.00%）。
对照组方法：在根管治疗中，采用EDTA 糊剂进行根管预备。常规开髓，将冠髓或者原窝洞内充填物去除，充分暴露根管口。使用K 锉对根管进行探查，当根管不通时，将EDTA 糊剂导入根管堵塞处35 min 后，用根管锉行小幅度上下提拉、捻转至堵塞处疏通，冲洗根管内碎屑，再用Protaper 镍钛锉蘸取EDTA糊剂顺号预备根管。注意如此反复仍不能疏通，可在EDTA 糊剂导入根管钙化处后，以氧化锌丁香油水门汀暂封，1 周后再进行根管预备，必要时可封药2 次，若2 次封药仍不能疏通者放弃疏通。5 min 后，用根管锉行小幅度上下提拉、捻转至堵塞处疏通，冲洗根管内碎屑，再用Protaper 镍钛锉蘸取EDTA糊剂顺号预备根管。注意如此反复仍不能疏通，可在EDTA 糊剂导入根管钙化处后，以氧化锌丁香油水门汀暂封，1 周后再进行根管预备，必要时可封药2 次，若2 次封药仍不能疏通者放弃疏通。
实验组：在根管治疗中，采用EDTA 糊剂进行根管预备。常规开髓，将冠髓或者原窝洞内充填物去除，充分暴露根管口。使用K 锉对根管进行探查，当根管不通时，将EDTA 糊剂导入根管堵塞处3
超声装置具有高能振荡和高效切削的功能，能够有效去除钙化物质，是处理钙化根管较直上段的一种有效手段。在根管预备中，运用超声工作尖高频振荡所致的声流效应与空穴效应以及超声器械具备的高效切削功能进行根管清理，能够做到更加彻底、高效地去除根管钙化物。但其也有局限：由于超声工作尖的切削能力极强，对于根管高度弥散性钙化的患者，无法探及根管口的患牙，且对根管钙化长度超过根长50%的患牙不能强行打通，否则容易造成根管偏移、根管台阶形成、根管壁侧穿等严重并发症。
（以上参考：王镭杰.EDTA 糊剂联合超声辅助技术应用于前牙钙化根管治疗预备[J].实用中西医结合临床,2019,19(9):103-104.）
对于根管上部钙化形式的牙髓炎来说，若其钙化层相对较薄，则可实施常规麻醉，同时依靠X线对其底部状况以及根管口部位等进行辅助观测，而后借助小圆钻实施下钻操作，应秉持钻入0.5mm便依靠X线来把握圆钻位置的原则，并对方向加以适时调整，待钙化层除掉之后再实施根管治疗。如果钙化层过厚，则应借助深龋的形式对上方窝洞展开治疗，并依靠间接盖髓剂加以填充，确保患牙患有的龋顶以及髓顶等得到清除。若没有钙化根管则应实施消毒处理；若根充之后并未发现钙化根管，则应把粘固剂看做患牙基，而后依靠粘固剂来对钙化根管对应的上部位置予以填充，并利用磷酸锌材质的粘固剂当成第二层基。
其次，对于伴有根管下部位置的后牙牙髓炎，如果没有钙化根管，待去掉根髓感染物后便可实施根管治疗；若存有钙化根管，则应借助机械来去掉钙化根髓来实施根管治疗。如果机械无法探入到根管尖部，则应从患牙出发展开塑化治疗，不用将根管进行扩大，便可去掉根髓对应的感染部位，而后进行患牙冲洗以及消毒等操作。此外，如果塑化治疗当中依靠塑化剂进行填充之后，必须于根管上方进行干髓剂的适量填充，而后再实施常规治疗。若根管未全钙化性质，这必须从其上方窝洞出发实施深龋治疗，并在治疗6个月之后借助X线进行复查，对患牙根管及其尖部状况进行观察。
(还在用塑化治疗？这种应该转诊吧，你弄不了不代表别人也弄不了。）
(以上参考：陆英慧.伴有根管钙化后牙牙髓炎治疗效果观察.全科口腔医学杂志,2018,5(20):94-95.)
EDTA是阳离子螯合剂，可通过络合羟磷灰石中的钙离子溶解钙化组织，软化根管壁，从而有利于细小及钙化根管的扩大。
(以上参考：梁娟.钙化根管的临床诊治研究进展.全科口腔医学杂志,2018,5(29):6:7.）
钙化细小根管形成的机制：牙齿受到外界刺激，形成第三期牙本质。继发性牙本质及第三期牙本质的形成，会导致根管逐渐细小钙化，甚至完全堵塞。表现为两种形式，一种是结节性钙化，又称髓石，多见于髓室内；另一种为弥漫性钙化，多见于根管内。髓石是牙髓细胞感染变性坏死后，钙盐在其周围沉积而成。弥漫性的根管钙化的形成与牙外伤或牙髓充血密切相关。
确认钙化细小根管的辅助检查：术前X片显示牙髓腔或根管内存在弥漫性的阻射影像，或者根管透射影像消失，并且开髓后器械无法顺利探及根管或者10号手用K锉无法顺利到达根尖，髓室内可见透亮髓石。CBCT有助于更好的诊断根管钙化。
辅助治疗：根管手术显微镜、超声器械（作用机制是通过高频的超声工作尖形成连续振动波接触钙化物后形成负压使之崩裂。不可施力过大，防止器械折断。）、使用EDTA、C型先锋锉（其器械尖端具有高硬度，易于进入狭窄堵塞的根管，后部具有良好的柔韧性，抗折能力强，可以很好地把根管内的受力反馈到术者手上，且预弯后不易折断，尖端无切割作用，可以维持根管的原有结构，不易导致根管偏移及根管侧穿。 对于根管下1/3钙化的治疗中，超声器械使用受限时，可使用C型先锋锉配合EDTA凝胶，分次疏通根管。）
钙化根管的分类处理：分为根管上1/3钙化，根管中段1/3钙化及根管下1/3钙化。①上1/3用显微镜寻找根管口，用超声工作尖去除钙化组织，用8#或10#锉+EDTA疏通探查根管。以捻动的方式，遇阻力及时退出，用次氯酸钠冲洗。若发现锉的螺纹发生改变，及时更换。锉针在根管内下行时如有黏附感，回抽时有“捉住感”，则说明锉针仍在根管内，可沿此方向继续疏通根管，如果突然感到阻力降低或消失，则说明通过了阻力点。②中1/3钙化的处理：显微镜下确定根管走向，用超声器械或者G钻扩大根管上1/3，用15号超声根管锉进入根管后，使用中等输出功率轻轻上下提拉，去除钙化组织，若根管弯曲，可将超声锉轻度预弯，如果阻力较大，应及时退出。然后换用手用8#或10#k锉蘸取少量EDTA沿根管方向继续探查并疏通根管，方法同上，直至根管完全疏通。③下1/3钙化的处理：在显微镜下用超声器械或者G钻扩大根管中上段，形成进入根尖区的直线通路，若为直根管，可以像疏通根管中上段一样，继续用15号超声根管锉轻轻上下移动去除钙化组织，然后手用k锉疏通扩大根管；如果为弯曲根管，可以根据CBCT显示的根尖部弯曲方向，使用C型先锋锉或者将手用8号或10号K锉预弯后，蘸取少量EDTA沿根管弯曲方向继续探查并逐步疏通扩大根管。若因为治疗时间过长，一次性无法疏通患牙，可根管内封EDTA24小时候再行继续疏通，直至根管完全疏通。术中应多次拍摄插尖片确定是否有根管偏移。若根管内反复封EDTA多次仍无法疏通根管，建议不再疏通，以免发生根管偏移或根管侧穿。
(以上参考：董丽平,储冰峰.钙化根管辅助诊疗方法应用概况.中华老年口腔医学杂志,2016,14(1):58-62.)
总结：最后一篇已经总结得很详细啦。
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