曹莹老师
分类：龋病、牙髓病、根尖病、非龋性疾病、外伤。
诊断方法
一、问诊：
围绕主诉症状询问现病史
与主诉相关的既往史
全身系统性疾病及药敏史
注意：患者是否处于更年期、伴焦虑情绪、伴有精神心理疾病史
二、检查
口内检查顺序：主诉牙-非主诉牙-牙周-粘膜-其他问题
方法：视、探、叩、扪、咬、嗅
牙髓活力测试：温度、电活力。
牙髓活力测试-温度测试
冷、热测
部位：牙齿唇或舌面完整牙面的中1/3。
意义：检测进展性牙髓炎的有力诊断依据。
操作要点：
①先做对照牙，再测疑似患牙，还必须结合其它检查结果。
②冷诊：推荐小冰棒。三用枪出来的冷水是不准确的。
③热诊使用牙胶棒头部加热变软但不冒烟（如较长可能导致烫伤牙龈，受试部位不准确）
④热诊之前应使被测试的牙面保持湿润。(涂凡士林等）
⑤避免在病损部位和修复体表面做测试（假阴性或假阳性）
⑥热诊不作为常规检查项目，原因：可能损伤牙髓导致不可复性牙髓炎。
⑦重复测试时，应与上次测试有一定的时间间隔。
⑧选择对照牙：对颌或同颌同名牙，体积相近牙。
测试结果判读及临床意义
不用±，以正常、敏感、迟钝或迟缓性反应来表示。
a.正常：被测牙与对照牙反应程度和时间相同。
b.一过性敏感：测试时立即出现一过性疼痛反应，刺激去除后疼痛持续后消失，结合病史无自发痛，表示此时牙髓可能处于可复性炎症状态。
c.敏感：温度刺激引起疼痛反应，疼痛程度较重，刺激反应较快。刺激源去除后疼痛仍然持续一段时间，表示被测试牙有不可复性牙髓炎。
引起剧烈疼痛，甚至放散性痛，表示处于炎症急性期。
热痛冷缓解：急性化脓性牙髓炎。
d.迟钝：反应轻微，表示慢性炎症，牙髓变性或牙髓部分坏死。
e.迟缓性反应：慢性牙髓炎或牙髓大部分坏死。
f.无反应：牙髓坏死或变性。
电活力测试
禁忌：有心脏起搏器，严重心律不齐的患者慎用。
意义：只用于反映患牙牙髓活力有无，不能指示不同的病例状态，描述为有活力或无活力。
操作要点：
a.隔湿，干燥牙面，先做对照牙，再测疑似牙。
b.探头涂抹导电介质（常为牙膏），放于牙面，逐渐增大电量，直到有反应停止，记录数值。
c.首选温度测试。
d.注意隔湿及金属修复体的存在。
注意：外伤、钙化牙、牙髓部分坏死、根尖孔未发育完成等，测试结果不一定可靠。对照牙选同名牙或体积相等的牙。
三、影像学检查
1.根尖片：根管重叠的问题，偏移投照。
2.曲面断层片
3.CBCT
诊断步骤：
1.主诉症状
2.口腔检查
3.牙髓温度测验
在没有肯定患牙时，不要轻易对知识怀疑为牙髓炎的牙齿做牙髓治疗，不易诊断时，X线检查协助诊断。
深龋——鉴别诊断
1.可复性牙髓炎
①对温度刺激的反应
深龋通常在刺激物进入龋洞内时，才会出现疼痛反应，刺激去除后症状不持续。
可复性牙髓炎当刺激物接触完整的牙面后，可出现一过性敏感。
②难以区分，先按可复性牙髓炎的治疗进行处理。
2.慢性牙髓炎、死髓牙
①病史
②牙髓活力测试判明牙髓状态：若牙髓反应迟钝，则趋于慢性闭锁行牙髓炎。
③对于一时难以区分的，可先采用诊断性治疗方法，即去除龋坏组织后，间接盖髓，垫底，临时性材料充填后随访观察，在观察期内视其是否出现自发痛症状再明确诊断。
深龋治疗方法：
①安抚治疗
②间接盖髓
牙髓病的鉴别诊断
1.可复性牙髓炎
无自发痛史，
主诉对温度刺激尤其是冷刺激一过性敏感。
经安抚或间接盖髓治疗后，自觉症状消失，温度测试反应恢复正常。
2.急性牙髓炎
症状典型，牙髓温度测验可帮助定位患牙。（冷诊不明确一定要做热诊）
3.慢性牙髓炎
可以定位的患牙、病史、牙体疾患、叩诊反应可作为重要的参考指标。
不必分型。
4.残髓炎
属于慢性牙髓炎，有牙髓治疗史，强温度刺激患牙有迟缓性疼痛及叩痛，再治疗时根管内有疼痛。
5.逆行性牙髓炎
感染由牙周袋内的侧支根管开口或根尖孔引起的牙髓炎症，侧支根管的部位可在近牙颈部、根分叉和根尖1/3。是牙周牙髓联合病变的一型。
其它鉴别诊断
1.急性牙髓炎、牙龈乳头炎
牙龈乳头炎无阵发性疼痛，夜间痛。牙龈红肿，探诊疼痛。
2.深龋、可复性牙髓炎、慢性牙髓炎
前面已有。
3.可复性牙髓炎、牙本质敏感症
牙体表现不一样。前者常有牙体疾病。
4.急性牙髓炎、三叉神经痛
都有放射痛，前者有冷热痛，夜间痛。后者没有。
5.急性牙髓炎、急性上颌窦炎
后者有持续性闷胀痛，鼻部症状。无夜间痛。
6.牙髓息肉、牙龈息肉、牙周膜息肉。
把息肉扒开看其蒂部来源。
牙髓病的正确诊断名称
1.可复性牙髓炎
2.不可复性牙髓炎
(1)急性牙髓炎，包括慢性牙髓炎急性发作。
(2)慢性牙髓炎，包括，残髓炎
(3)逆行性牙髓炎
3.牙髓钙变
(1)髓石
(2)弥散性钙变
4.牙髓坏死
5.牙内吸收。
根尖周病诊断要点
急性根尖周炎
1.急性浆液性根尖周炎可由牙髓炎或咬合创伤等引起，可发生于活髓牙或失活牙上。
2.急性化脓性根尖周炎常由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎急性发作而来。
根尖脓肿阶段，发展至骨膜下脓肿阶段，至粘膜下脓肿阶段。
X片，可无明显变化或仅有根尖区的牙周间隙增宽，若为慢性根尖周炎发作而来的，可见根尖不牙槽骨破坏的透射影像。
慢性根尖周炎
分三种，根据根尖片区分。
有窦型慢性根尖周脓肿和牙周脓肿的鉴别诊断：窦口探诊（深度、方向、有无溢出物），插牙胶尖拍X片的必要性（牙胶尖可指示病变的真正来源和方向）。
牙慢性损伤
1.磨损（咀嚼性和非咀嚼性）
2.楔状缺损
3.牙隐裂
不明显又疑有牙髓炎时，一定做牙髓温度测试。注意与牙本质敏感症相鉴别。
牙髓治疗的同时应做牙冠保护（推荐使用临时全冠或带环）。
牙外伤和其他牙体疾病（正确诊断名称）
1.牙震荡
2.牙折（≠劈裂牙）
冠折、根折、冠根折
3.牙脱位
挫入性（嵌入性）脱位、脱出性脱位、侧向脱位
4.牙本质敏感症（≠牙本质过敏）
5.牙根外吸收
6.牙齿变色
7.牙齿外源性着色
我发文章的四个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
我的知乎文章地址： https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts
我的博客园博客地址： https://www.cnblogs.com/zwdnet/
我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地
