2019新锐读会课程《牙颈部非龋性病损及牙本质过敏症》课程总结
NCCL：指非龋性牙颈部病损（Noncarious cervical lesions, NCCLs）。
CDH：牙颈部牙本质过敏症（Cervical dentin hypersensitivity, CDH）。
一、NCCL
牙医对NCCL研究有300多年的历史，对于其病因，前期认为是酸导致的，后期认为是应力造成的。现在认为是多因素造成，应力是主要的，酸和机械磨耗也有一定的作用。
现代人群NCCL发病率5-85%，中国人群患病率较高。好发牙位:前磨牙>磨牙>前牙。患病率和严重性与年龄成正比。
病因分析:应力（崩裂）、摩擦（磨损）、生物腐蚀（化学、生物化学、电化学分解等）联合作用引起。
①应力:来源于牙齿的非正中咬合负荷，颈部应力可引起颈部薄膜层/玷污层、牙骨质和牙釉质/牙本质的丧失。
②摩擦:未能通过文献综述发现相关的体内科学研究证据，支持或反对牙膏/牙刷可去除牙骨质和或玷污层的理念。
③生物腐蚀:口腔中内源或外源酸性环境导致暴露牙齿表面玷污层/薄膜层丧失。酸和蛋白酶的长时间作用使本应占据牙本质小管的糖蛋白和其它物质发生溶解。增龄性相关的或抗抑郁药相关的唾液流量降低，口腔内的pH值降低。
与NCCL相关的解剖知识。釉质无机物含量高，硬度高，不能再生和自我修复能力。釉质的基本结构为釉柱，绕长轴有序排列。釉柱内垂直牙本质外层略向牙尖倾斜，近牙尖处垂直，近颈部平行。釉质的厚度不一致，在牙尖处最厚约2.5mm，在窝沟和颈部最薄80μm。釉牙本质界处釉质和本质混合，能阻止裂纹向牙本质扩展。颈部牙釉质的种种特性导致其很薄弱，容易在颈部形成折裂。当收到拉伸力时，釉质会崩脱，短时间能形成明显的深角的缺损。当釉质受到压应力时，釉柱向内移动，不易崩脱，破损速度较慢，表现为面积大的钝角缺损。牙本质保护牙髓，形成复合体。不同位点的牙本质弹性模量不同，在颈部的牙本质靠近髓腔，管周牙本质面积质量增大，脆性增加，抵抗挠曲变形的能力下降。另外还有咬合、牙齿增龄性变化，酸性作用等促进牙本质破损。牙骨质是牙周组织的一部分，有一定再生生理，很薄，无血管。临床上注意不要破坏，否则容易导致牙本质敏感。
NCCL和CDH的第一个产生机制：应力。有压缩应力、拉伸应力和剪切应力。物体对应力会产生应变，分为弹性应变，塑性应变和破裂应变。其中后两类应变能造成楔缺。受压侧应变较小，受拉侧应变较大。在颈部釉柱和牙本质小管与受力垂直，对应变的抵抗力较弱。颈部区域反复受咬合力，超过釉质的强度极限和牙本质的弹性极限，就会产生内部碎裂。内部碎裂与咬合、正畸、牙周等都有关系。
摩擦不是NCCL的主要原因，只是促进因素。牙刷应该选择软毛好于硬毛，密度高的较好。牙膏选择细颗粒的，不要长期用美白牙膏。生物腐蚀是形成NCCL的原因之一，生物腐蚀主要通过外源性的化学物质、内源性的生化物质、生化蛋白水解酶、压电效应四个途径引起，生物腐蚀造成牙齿缺损的机制主要是氢离子游离与牙齿的阴离子结合，钙离子游离出来会与酸中的阴离子结合，造成脱矿。唾液中含有的缓冲成分等能抵御酸的作用，阻止釉质脱矿。酸的来源主要有外源性和内源性，临床表现主要是后牙的浅凹杯型缺损。与生物腐蚀相关的疾病主要有胃食管返流病、神经性厌食症、其它情况等。
NCCL的宏观形态:洞壁可分为冠方边缘，龈方边缘，冠方壁，龈方壁，髓壁。髓壁分为大于90度的和小于90度的。窝洞形态可分为楔形、圆凹形、混合形、不规则形。
根据与牙龈的关系分为:龈上、平龈、龈下。
在微观上，釉质在应力、生物腐蚀、摩擦的作用下产生裂纹，因此冠方边缘需要制备。牙本质小管变窄堵塞，牙本质硬化、矿化程度。变形能力弱，弹性弱。不需要制备。
在质地上，磨损的特征：a.界面光滑；b.有牙膏牙刷摩擦的划痕；c.有进展线代表应力因素活跃。
生物腐蚀的特征：a.光滑釉质有蜂窝状；b.本质呈波浪状或涟漪状;c.洞型边缘线不明显。
形态分类总结
病史收集和主诉:1.主诉（持续时间、严重性、特点）；2.辨别主诉中NCCL的美学及CDH疼痛；3.初诊交流了解全身系统性病史及饮食生活习惯；4.牙科治疗病史（关节疾病、牙体、修复治疗等）；5.全口根尖片对诊断很有意义。
临床检查
1.口外检查:口外咀嚼肌触诊；工作过度或乳酸堆积；判断磨牙症；判断副功能
2.口内检查
3.牙周检查:去除菌斑和牙石；了解Miller分类
仔细检查退缩位点(NCCL和CDH的初始阶段)
判断退缩的原因（咬合干扰、化学腐蚀、不良修复体）
4.咬合检查
在CO位上颌架评估磨耗小面；在CR(RP)位上检查正中、前伸、侧方的干扰点；检查MIP位是否与CO位一致（不一致-不平衡）；磨耗小面（牙本质岛）代表应力负荷严重
辅助检查:全景、CBCT、全口根尖片
病损分析:楔形NCCL：牙尖斜面上的侧向力；圆凹开口形NCCL：咬合面平坦时所受的轴向力和剪切力；混合形NCCL：两者兼有。
非修复治疗方案
1.针对病因预防性治疗
2.咬合治疗
适应症
a.微创伤性咬合(cdh，牙周骨丧失，内部碎裂等)
b.TMDS的肌肉疾病(由于疼痛或副功能就诊的)
c.tmj治疗作为临床治疗的补充(正畸、修复、手术)
咬合记录介质和工具:咬合纸，咬合记录蜡，牙合架，T-scan数字化分析。
分类
1)加法——增加牙齿高度
方法:
建立尖牙引导或前牙引导。
侧方咬合时达到后牙快速分离。
步骤:
①酸蚀上颌尖牙、上颌切牙舌侧面或下颌尖牙切嵴。
②CAD/CAM修复技术
③或者技工室制作尖牙瓷修复体或氧化锆修复体。
2)减法——调合降低高度
方法:
椅旁采用高速或低速手机降低垂直高度
或调改侧方咬合接触点。
微量调整(<0.1mm)
微量调整(>0.1mm)时早接触可能与修复体或充填体有关。
步骤:
①面弓转移上颌架
②采取正中侧方咬合记录
③模型上检查口内校对
④口内调磨
顺序是正中牙合，侧方牙合，前伸牙合。正中调牙合目标是使正中关系与最大牙尖交错位一致。侧方调合目标是建立尖牙保护牙合或组牙功能牙合。前伸调牙合的目标是前伸咬合时前牙多点接触，后牙分离。
修复治疗方案
1.粘接修复
①术野隔离
②窝洞预备:冠方釉质边缘预备45°短斜面，美塑树脂预备浅凹形(树脂较硬)，本质界面无需预备。
③选择合适的粘接系统:四代或六代。
④涂布粘接剂:加压涂布。
⑤干燥方式:若含乙醇等溶剂强吹，若不含则轻吹。
⑥光固化:建议40秒。
⑦选择树脂:一般选微混合填料(抛光好，强度好)。不建议用玻璃离子。
⑧伴牙龈退缩的NCCL可使用瓷修复，先修复后再行根面覆盖术。精细的二硅酸锂颗粒结构相互锁合阻止裂纹发展。
2.Newton-Fahl直接-间接修复技术
类似树脂嵌体的做法。
优势分析
①减少口内操作时间
②树脂修复体在口外可以热处理。
③树脂转化率高性能稳定。
④获得更好的边缘封闭和形态
⑤更好的抛光修型有利于牙周健康。
⑥患者舒适度高可多颗同时进行
3.间接修复
取模，二次印模法，局部托盘舌侧磨掉，只留合面和颊侧，从颊侧脱位。
加工方法用铸压式，别用CAD/CAM。
粘接
较薄，最好不要超声荡洗。
二、CDH
是指颈部牙本质受空气、冷、触觉、电脉冲、酸暴露等刺激或以上刺激的组合后而迅速激发的疼痛。
临床表现:a.与牙本质敏感不同；b.迅速激发；c.空气、冷、触觉、电脉冲、酸等都可激发。
疼痛机制
a.咬合负担过重相关的CDH
b.颈部根面牙骨质、玷污层和/或薄膜层的丧失导致牙本质小管开放超过阈值
c.流体动力学理论
d.分子介质的神经传导导致了CDH的疼痛表现
e.成牙本质细胞释放的神经递质是产生牙本质过敏症和CDH的神经炎症性反应过程的一部分。
f.咬合力作用下牙髓组织迅速的，双向温度传导产热引起CDH。
患病率:5%-95%。患病人群:a.最常发生于20-40岁人群中；b.平均发病年龄20-35岁人群中。
CDH的诊断流程
CDH特点：暴露的牙本质小管对外界刺激尤其是热刺激产生的尖锐疼痛，不能被其它牙体疾病解释。
1.空气指数法
第一步：气流朝向无CDH症状唇颊面获得患者无痛的基准
第二步：棉卷隔离怀疑有CDH的牙面距离10mm处吹气刺激约2s。
第三步：通过疼痛视觉模拟评分VAS定量化评分
第四步：0=无痛，1-3=轻微疼痛，4-6-中度疼痛，7-10=严重疼痛。
2.T-Scan咬合分析软件
第一步：测量咬合接触时间（最佳0.2s第一点到静态牙尖咬合）
第二步：测量咬合分离时间（最佳<0.5s非正中运动时后牙分离时间）
第三步：超出建议值为肌肉负担过重。
CDH的三种脱敏方式
有症状时不要急于脱敏，治标不治本。
1.化学治疗概述
a.化学治疗的本质
避免牙本质进一步过敏
阻断CDH作用机制
化学治疗的本质——脱敏
b.特性及使用环境分类
家用脱敏剂
诊室用脱敏剂
c.作用机制分类
神经脱敏剂
牙本质小管阻塞剂
混合制剂
2.神经脱敏剂
a.钾离子是临床常用的神经脱敏剂
b.作用在神经纤维去极化的过程并阻止复极化
c.临床常用为硝酸钾和草酸钾制剂
35%硝酸钾可立刻缓解91%的CDH
含硝酸钾的牙膏有缓解CDH的作用
3.牙本质小管阻塞剂
草酸类制剂
a.临床常用的是草酸盐制剂
b.原理:在牙本质小管内壁形成沉淀结晶阻止小管液流动。
锶类制剂
a.占据牙本质小管改变钠钾通透性
b.小管内形成沉淀和结晶阻塞牙本质小管。
c.临床常用氯化锶牙膏
戊二醛类制剂(格鲁玛)
a.含5%戊二醛和35%HEMA
b.HEMA携带戊二醛进入牙本质小管与血清白蛋白形成沉淀。
c.阻塞或占据牙本质小管阻止小管液流动。
4.混合制剂
草酸+氢氧化钾
5.grippo的五步脱敏法
适应症
a.无法确定CDH病因并存在症状
b.无明显牙体组织缺损
c.不是树脂充填适应症(修复空间不足)
d.不是牙周覆盖根面手术适应症
流程步骤
a.2%氯己定和浮石粉清洁牙面，排龈，干燥，5%硝酸钾凝胶10分钟
b.48-72h后重复第一步。
c.生物腐蚀类(涂戊二醛)应力或磨损类(草酸钾)
d.48-72h后重复第三步。
e.48-72h后涂布自酸蚀粘接剂或氟保护漆封闭
激光治疗
1.概述
a.激光治疗cdh是一种创新、微创的有效方法。
b.脱敏效果取决于波长，参数和具体设置。
c.治疗结果各异不统一有待进一步研究。
2.低能激光的应用
a.用于临床的应用:主要是软组织和美白等。
促进愈合，减轻疼痛，对炎症起生物调节作用b.优点:价格低操作简便;减轻炎症过程;形成反应性牙本质。
c.原理:光物理和光化学;光生物学;释放能量作用于组织和细胞。
d.建议配合脱敏治疗使用
3.高能激光的应用
a.临床应用:阻塞牙本质小管，降低牙本质通透性，脱敏。
b.优点:快速脱敏。缺点:价格昂贵。注意控制温度和牙髓损害。
c.原理
使牙本质羟磷灰石融化冷却后形成更大结晶。
阻塞牙本质小管。
改变牙本质通透性及原有结构，增加抗酸性。
联合治疗方案
1.CDH的治疗程序
①咬合治疗优先
②胃食管反流性疾病的治疗
③脱敏治疗
2.CDH的联合治疗策略
①神经脱敏
②物理阻塞
牙齿美白的考量
①美白疼痛的机理
a.过氧化氢渗入牙体组织内部
b.直接激活疼痛感受器
c.渗入速度快，术后疼痛明显。
②CDH美白考量
a.寻找病因解除
b.封闭脱敏后美白
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