最早，1747年。
参考书
主要讲12个问题
1.ETT的变化
①失髓牙的变化
牙本质厚度不再增加
牙本质中的水分有少量减少
脱水增加了牙齿的硬度并降低了柔韧性
牙齿本体感觉(主要是温度感觉)会有大幅度下降。
RCT不会改变牙齿成分和结构。
②牙齿机械抗力的改变
龋病等造成牙体组织的破坏
根管治疗时对牙体组织的磨切
边缘嵴的破坏对牙体抗力的影响最大
生物学宽度
牙本质肩领的重要性
③牙体颜色的变化
与治疗相关的因素
髓腔原有色素或者腐质没有去除干净
髓角遗漏的牙髓
在前牙，根充或者垫底材料透出颜色
根管内的封药。
2.ETT必须要做冠吗？
①关于前牙的研究
87%的根管治疗后前牙没有全冠修复，支持了许多不使用全冠就可以令人满意地修复前牙。
(切出去回微信，漏了一张PPT)
③后牙的研究
ETT有牙尖覆盖的修复体修复相比没有牙尖覆盖的修复存活率高六倍。使用全冠修复的ETT长期生存率更高。
④拥有跨度较大的基托的义齿，由于ETT基牙发生牙折而导致的义齿失败率比活髓牙要高。
⑤对美学修复体的高要求，对保守治疗的渴望以及覆盖牙尖的好处使一些临床医生使用了Exdocrown，其比使用桩，复合树脂核和陶瓷冠的牙齿更具抗力。
(Exdocrown是嵌体冠吧，长这样。)
⑥不同的观点:有3年的研究显示前磨牙复合树脂直接修复与桩核修复的临床成功率相近。
结论:
后牙:
覆盖后牙牙尖的修复体可以增加ETT的使用寿命
建议使用覆盖牙尖的修复体进行修复
前牙
由于全冠不能提高前牙ETT临床成功率
牙体缺损大，采用保守的修复方式(漂白，树脂充填，瓷贴面修复)
牙体缺损比较大，采用全冠修复。
3.ETT牙胶可以即刻取出来吗？
①去除牙胶时间的研究
保留4mm牙胶，立即桩道预备与1周后预备，关于根尖部渗漏无差异。
在5分钟和48小时后去除染色牙胶的渗透率没有差异。
②关于去除工具的研究
使用加热加压器械和旋转器械，没有显著差异。(包括即刻去除和根充后两周去除)
③不同的观点
仅保留3mm牙胶时，延迟的牙胶去除(两周后)所引起的渗漏比立即的牙胶去除渗漏要显著增多。
结论:
在完成根充后立即钉道预备时，根管充填材料的渗漏没有差异。
ETT可以立即取出牙胶，进行钉道预备。
作者观点:若根管治疗后有症状的，最好等症状完全消失再行桩道预备。
4.根尖部保存多少牙胶?
①关于保留牙胶长度的研究
当保留4mm的牙胶时，只有1/89的样本显示渗漏，而保留2mm的牙胶时32/89的样本出现渗漏。
另一个研究显示保留4mm牙胶没有渗漏。
②比较3mm和5mm的牙胶，二者渗漏有显著差异。至少需要5mm的牙胶才能获得足够的根尖密封。
另一个研究比较保留3，4，5，6，7mm的牙胶的渗漏情况，3mm渗漏最大，与其它组有显著差异。
结论:
由于仅保留3mm牙胶会有明显的渗漏，应在根尖部保留4-5mm以确保足够的密封。
尽管研究表明4mm可以产生足够的封闭效果，但预备难以在4mm处停止并且X线片成像角度可能会导致小于4mm的封闭，因此，应至少保留5mm的牙胶。
良好的官方封闭来自于桩核及覆盖牙冠的封闭。
5.哪些器械可以安全地取出牙胶?
①关于去除牙胶的方法
三种
化学试剂:桉树油，松节油和氯仿油(微渗漏，不好控制牙胶去除)
加热去除:电动或者加热的仪器
机械去除:GG钻，P钻。
建议使用加热或机械去除
②两种方法的比较研究
热器械去除与GG钻去除没有差异
与使用热加压器械相比，用P钻去除牙胶的渗漏更少。
也有研究显示，与使用GP器械或GG钻头相比，用加热的工具去除牙胶时，测得的渗漏量显著减少。
结论:
当根尖部保持5mm牙胶封闭时，可以安全地使用旋转器械和加热的手用工具去除牙胶。
最好先使用加热的仪器，然后再用GG钻机去除牙胶。
6.对于根管里的分离器械，该如何抉择?
①困难
ETT可能在根管的任何部位都带有分离器械(锉，旋转器械等)。
在钉道预备后尝试去除这些器械可能会导致并发症。
借助手术显微镜在取出分离器械时可达到87%的总体成功率。
②术前的评估
牙本质厚度和长度，牙根的弯曲度，牙根外部的形态，折断器械的材质等。
折断器械的取出原则:器械的总长度的1/3能被分离暴露出来;器械位于根管直线的部分，分离器械位于根管的弯曲部分，但在其官方可安全的建立直线通路。
取断针的方法
就是用手用器械把断针带出来
超声技术
套管技术
套环技术
预防
用捻，提拉的方法，不要向下施加压力。
根管预备最后一根锉断了，取不取要考虑风险。
③旁路
根管内绕过分离器械，总体成功率68%
结论:
首选取出分离器械
如果评估后不能取出，则应该建立旁路或者把器械留在根管里。
下6近中根的远中壁是危险区
7.桩的直径大小和穿孔可能性的关系
①三种理念
主张一定长度的桩要只用最窄的直径(保守派)
建议在整个桩周围至少保留1mm的完整牙本质(保存派)
提出一个直径直径不超过根直径1/3的空间(比例派)
②关于比例派的研究
结论:
用于预备桩的钻应在直径上与根部直径相关，以避免过大的直径导致根部穿孔。
对于体积小的牙(如下颌切牙)安全的器械直径为0.6至0.7mm。
对于大直径的牙根(如上颌中切牙)，安全地器械直径为1至1.2mm
超过7mm磨牙桩穿孔的机会增加，因此，即使使用直径适当的器械也应避免。
8.合适的桩长度是多少？
太浅，失败
太长，侧穿。
①众说纷纭
牙冠长度的1/3
根长的1/2
根长的4/5
只要不破坏根尖封闭，桩越长越好
②关于长度的研究
桩达到根长约3/4或更多所提供的固位力比桩达到根长一半或等于冠长所提供的固位力高30%
长度至少为根的3/4的桩具有最大的刚度和最小的弯曲。
③上述研究表明桩的长度为根长的3/4为宜
达到此建议长度范围会破坏根尖5mm的根尖封闭。
磨牙桩从根管口到根尖的长度不超过7mm。
结论
a.在治疗长根牙时，相应大约为根长的3/4
b.当遇到平均根长时，通过保留5mm的根尖牙胶来决定桩长度，并将桩延伸至牙胶
c.只要有可能，桩应延伸到根尖至少4mm，以减少牙本质应力
d.磨牙桩，从髓室底延伸到根尖的根管内不得超过7mm。
9.使用牙本质肩领会有利于防止牙齿断裂吗？
①调查
58%的全科牙医师，67%的修复医师和73%的修复专科医师，认为桩核的牙本质肩领增加了牙齿的抗折能力。
②相关研究
牙本质肩领相对轴面平行的预备，与倾斜的预备相比，效果更好。
2mm高的铸造金属桩(非一体桩)，当故意将锥形螺纹桩拧入根部以引起断裂时，在预防根裂方面非常有效。
③”窟”的牙体组织越多，牙本质肩领效应越明显。
0.5-1.0mm的冠的牙本质肩领无效，1.5-2.0mm的牙本质肩领有效。
上颌前牙，颈部牙体组织不完整的情况下，剩余牙齿结构的位置可能是确定ETT的抗断裂性的重要因素。腭侧壁在抗断裂性方面与360°完整牙齿结构同样有效。
结论:
关于牙本质肩领有效预防牙折还存在争议。
大多数数据表明，由冠产生的牙本质肩领效应比桩核产生的更有效。
当牙本质肩领预备较为平行时，与预备成倾斜面时相比，窟效应更有效。
包绕牙齿颈部均匀的2mm高的牙本质肩领比不均匀牙本质肩领更有效。
10.哪种桩的设计能产生最大的固位力?
①实验室研究数据
固位力从大到小:螺纹桩、粘接的平行桩、粘接的锥形桩。
②临床研究数据
临床上，锥形桩比平行桩更容易松动
光滑壁的锥形桩比平行桩的固位力的损失更高。
结论:
锥形桩的固位力最低，螺纹桩最高。
大多数临床数据支持实验室结论。
11.桩核修复失败的原因？
①临床研究
桩松动是最主要的原因，占59%(59/100)
另外的数据是6/52，或47/67，其它原因还有根折8/67，7/67例是根折，4/67例是桩弯曲或折裂。
结论:
两大最常见原因:固位力丧失，牙折。
12.桩核的临床失败率是多少？
①失败率的得出
一定时间后统计失败例数除以总例数，9%
②存活率
最高:10年99%
最低:平均2年后78%
结论:
合并11项研究，平均研究时间8年，平均失败率9%(6%-14%)
提问:缺1-2个牙尖打一个桩，下颌后牙不打近中根。纤维桩建议三步法粘接。
老师的方法跟我想的很相似:自己就某项技术提出一些问题，通过查找研究证据来解答。所谓的循证吧。感谢速迈和关老师!
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