北京协和医院口腔科周炼医生分享
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一、概述
拔牙前准备:询问病史，影像学检查，知情同意。
调整体位:咬合平面位置:与肘部平齐;咬合平面角度:大张口时下颌平面与地面平行。
准备器械
局麻
拔除
二、下颌阻生智齿的分类
角度:智齿牙长轴与邻牙关系，垂直，近中，远中，水平，倒置，颊向，舌向。
垂直位置:阻生牙最高点与第二磨牙位置关系。高位，中位，低位。
颊舌位置:颊向，舌向。
三、难度分析
年龄因素:越大越难拔。
性别因素:男性大于女性。
牙根形态:数量，弯曲角度，全景片上单根的智齿未必拔牙难度小，有的是融合根，根粗大等。
角度因素:垂直阻生相对难度小，其余情况难度大。
位置因素:位置越高，难度越小。
炎症因素:急性期刚过拔智齿难度会下降。
关节因素:有关节疾病的患者不能大张口或长时间大张口，影响操作。
心理因素:
下牙槽神经与牙根关系阻生智齿的钙化，晚于下颌管，而下颌管周围有骨皮质。理论上牙根的发育很难真的突破下颌管骨皮质进入下颌管。往往是透射角度的问题。临床上下颌管的损伤往往发生在断根后掏根的过程中。在判断牙根与下颌管关系时不要过度，尽量不要断根，如接近下颌管的牙根折断，与患者沟通，权衡利弊风险考虑是否取出断根。
四、常用器械
仰角手机:国产进口无本质差别
拔牙车针:若不想换车针可用金刚砂钻，工作长度较长。但其尖端易磨耗，工作效率降低。
五、麻醉方法
下牙齿神经阻滞麻醉
部位:翼下颌韧带稍外侧。颊脂垫尖与翼下颌韧带之间。技巧，用口镜寻找下颌升支前缘，在其后2cm处进针。
一进针就碰到骨面，原因是碰到下颌骨升支内侧隆起。退一下，注射点靠后，角度偏大，绕过隆起。
局部麻醉
配合碧兰麻。颊侧近中、远中、舌侧。
六、下颌阻生智齿拔除的技术详解
1.近中阻生智齿
阻力分析:邻牙阻力，骨阻力，软组织阻力。
切开粘骨膜:从7颊侧斜行切口至龈沟，再延伸至8远中。如完全埋伏，沿8牙槽嵴顶切开。(也有老师建议先做水平切口，翻瓣后暴露不够再做7的垂直切口，因为垂直切口易引起肿胀。
翻开粘骨膜瓣，暴露骨面。
去除部分骨暴露牙冠(暴露牙冠最大周径即可)
拔牙手机去除部分近中牙冠:一般用金刚砂钻，角度与7牙长轴平行。不要去除过多或过少。去除过大，去除的半冠难以取出(可再做T型分牙)。常见错误:①角度错误:要与7牙长轴平行;②分冠过于靠后，去除的半冠难以取出。
用牙挺挺出智齿。放挺位置，近中轴角或颊侧。颊侧、远中骨板较厚，舌侧骨板较薄。最适合位置，近中颊侧轴角。近中颊根根尖向远中弯曲，如此挺牙根阻力较小。从颊侧挺出效率不高。有的牙根较粗大，近中轴角和颊侧均可用力。
牙根分叉较大的可分根拔除。分根前根据X片设计好分根角度。
2.远中阻生智齿拔除
切龈翻瓣去骨同前。
如骨阻力较大，只去骨去骨量较大，可远中分冠。
3.阻生智齿的挺出
牙根与牙槽骨并不是骨性固连，其间有牙周膜连接。拔除时要将牙周膜完全撕断。通过牙挺或牙钳晃动，由轻到重使牙周膜断裂。如牙槽骨与牙根包绕紧密甚至有倒凹，不一定会断根。牙根移动的过程中牙槽骨有可让性，会压缩。
弯曲的牙根，有可能断折。根据情况判断是否取出。
七、微创意识
并不取决于”微创器械”，主要是微创意识:贯穿始终的爱伤意识，利用合适工具，把创伤减少到最小。
设计巧妙，操作精准，力量轻柔。
粘膜:切开翻瓣，精确复位并缝合，避免撕裂。
牙槽骨:尽量少磨骨，避免舌侧骨板折断，骨板折断需要复位。
牙齿:不能伤及邻牙及对颌牙，利用高速钻取出阻力。
拔牙窝:缝合，止血。
器械使用:磨钻，拔牙钳，拔牙挺。
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