本篇博文及以下多篇博文是我因新冠肺炎疫情导致停诊在家时写的，因为家里没有电脑，只有手机，所以攒到今天复工才发到博客上。这些文章已经在公众号等其它渠道发过了。
在工作中，牙医有很多与有害健康的微生物接触的风险。多数情况下它们是致病微生物，少数情况下是致敏或有毒微生物。最大的风险来源是患者，但也有可能是牙科治疗椅水路系统中的微生物。在牙科操作中有四个基本的有害微生物传播途径:血液途径、唾液途径、直接接触、水雾途径。
对牙医危险最大的是通过血液传播的病毒(乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒)，它们会严重威胁身体健康和生命。
通过唾液途径和直接接触传播的包括朊病毒，病毒，细菌，真菌等。单纯疱疹(herpes simples)病毒即是通过该途径传播。
通过牙椅系统的水雾传播是了解的最多的传播途径。军团菌属(Legionella species)能在牙椅水路系统中生长并有持续感染的风险。革兰氏阴性杆菌能产生致敏物质和内毒素。
微生物危险因素总结
朊病毒
会导致人和动物的雅克氏病(Creutzfeldt-Jakob disease，疯牛病)，主要通过被感染的食物传播，但是否有其它传播途径尚未明确。但在实验动物的唾液腺，牙髓，三叉神经等处都发现了朊病毒。因此在对疯牛病确诊患者进行牙科操作时要进行特别的保护。由于朊病毒对高温和蒸汽的抵抗力很强，因此建议对此类患者使用过的医疗器械即用即弃。但尚没有因牙科治疗而致病的报道。
病毒
血液传播病毒
乙肝病毒。对牙医威胁很大，因为其容易传播且危害严重。它含有DNA，感染性很强，能通过血液和唾液传播，对环境消毒剂，消毒和灭菌有很高的抵抗性。牙医可以由于锐器受伤，经由血液，唾液或龈沟液的气凝胶传播。76%的病毒携带者的唾液样本中含有乙肝抗体。龈沟液中的病毒浓度最高。被含有乙肝病毒的锐器损伤，感染乙肝的概率约为6-30%。乙肝病毒能导致急性或慢性感染，能导致肝癌。乙肝病毒是烟草之外第二大致癌因素。牙医感染乙肝的几率比普通人大三倍。口腔外科医生的感染概率大6倍。也有报道牙科从业者感染慢性乙肝的风险比常人大十倍。疫苗注射和一次性器械的使用降低了感染风险。(划重点:唾液也会传播!)
丙肝病毒
含有RNA的血液传播病毒，流行病学与乙肝病毒类似。丙肝病毒可导致肝癌，90%的感染病例是没症状的，会导致慢性感染，肝癌。丙肝的传染性要小于乙肝，意外扎伤导致感染的概率约为1.8%-6%。由于还没有疫苗，医务人员中感染丙肝的比例有上升的趋势。尽管其感染力比乙肝低，但丙肝患者更容易出现口腔问题而就诊。在对丙肝患者进行牙科操作以后，在器械和设备上都发现了丙肝的遗传物质。感染者的唾液里也有丙肝病毒。35%的感染者的唾液样本中检测到病毒RNA，龈沟液中的比例是59%。
其它肝炎病毒，也有危害。
艾滋病病毒
RNA病毒，血液传播和性接触传播。攻击CD4细胞，导致免疫丧失和死亡。有的感染者的首发症状是口腔症状，导致牙医的危险。HIV病毒在血清中的浓度为10-1000/ml，比乙肝病毒的浓度低一万倍。在体外环境中，病毒对物理和化学因素很敏感。因此，意外锐器伤导致感染的几率仅为0.3%。这也解释了医务人员的感染率不高。但牙医在对HIV携带者或高危人群治疗是仍要采取防护措施。
唾液传播和直接接触传播病毒
单纯疱疹病毒(HSV-1, HSV-2)
会引起唇和生殖器反复疱疹，疱疹性甲沟炎等。由于其感染率高，对牙医风险很大。60岁以上人群有90%为病毒携带者。在无症状阶段，病毒主要在三叉神经，也有4.7%的携带者的唾液中有病毒。疾病可以被多种因素激活，包括口腔操作。激活以后，可以形成口腔溃疡，尤其在牙龈，硬腭，唇颊粘膜区域。这个阶段持续1-4天，在此期间，89%的病例能从溃疡中分离出病毒，在唾液中分离出病毒的比例是25%。
SARS病毒
RNA病毒，以飞沫传播。医务人员比普通人感染机会高25%。预防需要隔离患者，空气消毒，使用橡皮障以及其它预防措施。
其它靠唾液飞沫以及直接接触传播的病毒
有约170种。
细菌
通过唾液飞沫和直接接触传播的细菌:结核杆菌，可能导致牙医患结核。牙石和菌斑中的细菌。
通过水路传播的细菌:革兰阴性军团杆菌，革兰阴性杆菌等。
真菌
飞沫传播的真菌:念珠菌等，可导致鹅口疮。
微水滴传播的真菌:近平滑念珠菌。在牙科设备水路里发现，可导致真菌病。
原虫
略
牙医微生物风险的流行病学评估及基本预防措施
一般评估
牙科操作中最严重的感染风险来自于患者的血液传播，医生一般都对其有很好的认知并有防护措施。而水雾传播等途径却不是如此。
血液、唾液飞沫和直接接触传播的评估
乙肝、丙肝、艾滋、分支杆菌属等。预防措施:牙医使用的个人防护措施(口罩，手套)、患者口腔消毒、牙科器械灭菌、使用橡皮障、工作场所紫外线消毒、牙医预防接种。在当前(2004年)，有专家建议美国牙医进行乙肝、流感、麻疹、腮腺炎、水痘、结核。
水雾传播的危险因素的评估
细菌、真菌、原虫等，存在于牙科设备水路的各个角落。它们有三个来源:市政管网水中存在的微生物、设备回吸患者唾液，管线回吸。研究发现即使在新安装的设备里，菌群密度都达到20万cfu/ml，超过了ADA规定的200cfu/ml的限度。在水路中的微生物以生物膜的形式存在。预防措施:化学消毒是去除生物膜被认为是最有效的措施，但生物膜对这些消毒物质有很强的抵抗力，实际工作中很难清除干净。研究发现最有效的是每周定期使用含有过氧化氢的消毒剂。使用戊二醛也是有效的。其它措施包括安装防回吸阀。
总结:牙科操作中面临很多微生物感染的风险，这些风险每时每刻都在威胁着我们牙医，而不仅仅是某些突发的疫情。关键是要有这根弦，采取普遍性防护原则。祝大家在整个职业生涯中平安!
参考文献:
Jolanta Szymanska.MICROBIOLOGICAL RISK FACTORS IN DENTISTRY. CURRENT STATUS OF KNOWLEDGE.Ann Agric Environ Med 2005, 12, 157-163.
PS:本文只是我读文献的笔记，休假在家在手机上敲的。请不要联想啊，我可不想被”训诫”!武汉加油，中国加油！
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