调合主要应用于早期，以CDH为主诉就诊。
第三节 化学治疗(CDH的三种脱敏方式)
有症状时不要急于脱敏，治标不治本。
1.化学治疗概述
a.化学治疗的本质
避免牙本质进一步过敏
阻断CDH作用机制
化学治疗的本质——脱敏
b.特性及使用环境分类
家用脱敏剂
诊室用脱敏剂
c.作用机制分类
神经脱敏剂
牙本质小管阻塞剂
混合制剂
2.神经脱敏剂
a.钾离子是临床常用的神经脱敏剂
b.作用在神经纤维去极化的过程并阻止复极化
c.临床常用为硝酸钾和草酸钾制剂
35%硝酸钾可立刻缓解91%的CDH
含硝酸钾的牙膏有缓解CDH的作用
3.牙本质小管阻塞剂
草酸类制剂
a.临床常用的是草酸盐制剂
b.原理:在牙本质小管内壁形成沉淀结晶阻止小管液流动。
锶类制剂
a.占据牙本质小管改变钠钾通透性
b.小管内形成沉淀和结晶阻塞牙本质小管。
c.临床常用氯化锶牙膏
戊二醛类制剂(格鲁玛)
a.含5%戊二醛和35%HEMA
b.HEMA携带戊二醛进入牙本质小管与血清白蛋白形成沉淀。
c.阻塞或占据牙本质小管阻止小管液流动。
4.混合制剂
草酸+氢氧化钾
5.grippo的五步脱敏法
适应症
a.无法确定CDH病因并存在症状
b.无明显牙体组织缺损
c.不是树脂充填适应症(修复空间不足)
d.不是牙周覆盖根面手术适应症
流程步骤
a.2%氯己定和浮石粉清洁牙面，排龈，干燥，5%硝酸钾凝胶10分钟
b.48-72h后重复第一步。
c.生物腐蚀类(涂戊二醛)应力或磨损类(草酸钾)
d.48-72h后重复第三步。
e.48-72h后涂布自酸蚀粘接剂或氟保护漆封闭
第四节 激光治疗
1.概述
a.激光治疗cdh是一种创新、微创的有效方法。
b.脱敏效果取决于波长，参数和具体设置。
c.治疗结果各异不统一有待进一步研究。
2.低能激光的应用
a.用于临床的应用:主要是软组织和美白等。
促进愈合，减轻疼痛，对炎症起生物调节作用b.优点:价格低操作简便;减轻炎症过程;形成反应性牙本质。
c.原理:光物理和光化学;光生物学;释放能量作用于组织和细胞。
d.建议配合脱敏治疗使用
3.高能激光的应用
a.临床应用:阻塞牙本质小管，降低牙本质通透性，脱敏。
b.优点:快速脱敏。缺点:价格昂贵。注意控制温度和牙髓损害。
c.原理
使牙本质羟磷灰石融化冷却后形成更大结晶。
阻塞牙本质小管。
改变牙本质通透性及原有结构，增加抗酸性。
第五节 联合治疗方案
1.CDH的治疗程序
①咬合治疗优先
②胃食管反流性疾病的治疗
③脱敏治疗
2.CDH的联合治疗策略
①神经脱敏
②物理阻塞
3.CDH的激光照射联合治疗步骤
第六节 牙齿美白的考量
①美白疼痛的机理
a.过氧化氢渗入牙体组织内部
b.直接激活疼痛感受器
c.渗入速度快，术后疼痛明显。
②CDH美白考量
a.寻找病因解除
b.封闭脱敏后美白
第四章 NCCL的修复治疗方案
第一节 NCCL的粘接修复
1.循证医学支持的粘接流程。
①术野隔离(橡皮障或棉卷)
a.能上障尽量上障
b.不能上障则排龈，棉卷隔离。
c.术野干燥，清洁，清晰可见。
②窝洞预备(是否必须?)
a.冠方边缘釉质需预备
b.预备45°短斜面
c.美塑树脂预备浅凹形(树脂较硬)
d.本质界面无需预备
③选择合适的粘接系统
a.使用传统三步粘接系统(四代)
全酸釉质30s本质15s湿粘接
b.两步自酸蚀粘接系统(六代)
选择性酸蚀釉质(本质新鲜)
釉质酸蚀30s本质使用自酸蚀处理一起涂布粘接。
c.改良选择性酸蚀(硬化牙本质)
釉质酸蚀30s，本质EDTA处理2min，微湿状态自酸处理一起涂布粘接。
d.通用型含MDP
釉质酸蚀30s，本质EDTA处理2min，微湿状态自酸处理一起涂布粘接。
④涂布粘接剂(提高粘接的几种方式)
a.用三步全酸、选择性两步自酸系统及通用加压涂布
原理:1)使三步全酸的高分子树脂单体向湿润的牙体扩散。2)用三步全酸时加压使胶原纤维网压缩回弹引导粘接剂渗入。3)用二步自酸和通用粘接剂时加压涂布能增强粘接界面耐久性。4)明显减少釉质边缘远期变色现象。5)加压涂布不增加操作时间有利于医生临床操作。
⑤粘接剂涂布后的干燥模式
含有溶剂的要中等强度吹10s(画√)，不含溶剂的只要轻吹(画叉)。
干燥时间，原理分析及有效干燥方案
时间:10-20s
原理:1)粘接层固化时残留溶剂/水损害粘接界面的完整性。2)粘接强度和粘接效果不佳。
方案:1)搅动加压延长涂布时间。2)可参考负压吸引器。
⑥光固化
粘接剂光固化推荐40s。前20s渐增强度，后20s恒定强度。后20s温度高可配合吹气。
原理:1)延长固化时间可产生更高的能量密度。2)形成更多的自由基增加聚合。3)产生热量促进溶剂挥发。4)可降低二步自酸和通用粘接系统的降解。
固化灯选择考量
1)粘接剂中引发剂类型及波长吸收峰值
2)溶剂残留会改变粘接剂中引发剂的波长吸收峰值。
第二节 NCCL修复的树脂材料的选择
1.复合树脂材料的历史发展和演变
a.机械强度增加
b.可随时固化
c.美学效果好
d.填料颗粒变小易抛光
e.未来的目标:聚合收缩更小的树脂系统
2.复合树脂的组成成分
a.单体
bis-GMA是复合树脂的基础
个别添加TEGDMA单体增加反应活性
个别树脂是UDMA与bis-GMA的高转化率树脂
粘接流体树脂是bis-GMA加入GPDM(磷酸酯)
b.填料
改善树脂的机械性能和耐磨性
降低树脂收缩率
常用的有玻璃、石英及其它形式的硅
c.硅烷及引发剂
在无机填料表面
无机填料与有机基质结合
改善机械性能控制聚合收缩
3.复合树脂的分类形式
a.根据粘稠度分类
流动树脂——低粘度，高流动，低填料，高收缩。
可充填树脂——高粘度，低流动，高填料，低收缩。
b.根据填料特点分类
填料颗粒平均大小>1μm，大颗粒填料树脂(抛光差)
填料颗粒平均大小<1μm，微填料树脂(抛光好，强度差)
填料颗粒平均大小0.4μm-1μm，微混合填料树脂(抛光好，强度好)现在的主流。
填料颗粒平均大小5nm-75nm，纳米填料树脂或纳米混合(最尖端)
4.复合树脂修复NCCL的优势
a.不需要打磨过多牙齿
b.弹性模量与牙本质相似
c.与牙体可粘接
d.承受咬合力时与牙本质表现相似
5.复合树脂材料的选择
a.机械性能
b.保存牙体组织
c.良好美学
d.功能与维护
1)混合填料树脂——首选
优点
美学效果好
强度够易于使用
缺点
收缩应力
2)微填料树脂——次选
优点
美学效果好
弹性模量低可以与牙齿一同弯曲
降低粘接界面失败率减少脱落
缺点
耐磨性差
3)流体树脂——不选
优点
操作特性好可注射窝洞。
充填步骤简化
缺点
填料含量低机械性能差
聚合收缩大
高填料流体(80%)热循环微渗漏大
高应力集中区不用
4)大块充填树脂——争议大
优点
一次固化4-6mm节约时间
固化深度增加收缩应力小
适合高C因素洞型
缺点
机械性能与传统树脂类似
性能不及微混、纳米混合树脂
第三节 玻璃离子
1.组成成分
粉剂:硅铝酸盐
液:酒石酸，马来酸，衣康酸等
2.与釉质和牙本质的粘接原理
聚烯酸羧基与羟磷灰石形成离子键。
3.不用在NCCL修复中的原因
内聚力差
粘接强度差
美观性差
耐磨性差
第四节 NCCL陶瓷修复的材料选择
1.陶瓷的特点
颜色稳定性好
表面光泽好
抗磨耗
不易聚集菌斑
2.陶瓷用于修复NCCL的原因
不导电、不导热
表面光滑度高可上釉
无细胞毒性不水解
长期使用无副产物
有利于牙周健康
3.适应症
伴有牙龈退缩的NCCL
建议在根面覆盖术前修复
牙龈组织可直接与瓷接触
4.陶瓷材料的选择
精细的二硅酸锂颗粒结构相互锁合阻止裂纹发展。
5.NCCL修复技术的分类及优缺点
个人总结:CDH的脱敏治疗，主要有神经脱敏剂和牙本质小管阻塞剂两种，配合激光治疗有更好的效果。NCCL的修复材料主要有复合树脂和陶瓷。用得最多的是复合树脂。常选择混合填料树脂，牙体预备釉质边缘预备短斜面，本质不预备。若使用美塑树脂预备为浅凹形。粘接系统可使用四代，六代或八代，如果是硬化牙本质可使用EDTA处理2分钟。涂布粘接剂需要加压涂布。如果涂布成分含水或溶剂需要用中等气流吹，若无则轻吹即可。涂布粘接系统后光固化40s。伴牙龈退缩的NCCL可使用瓷修复，先修复后再行根面覆盖术。
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