第10章 条件不佳病例的决策标准：种植修复还是保存天然牙？
若患者坚持选择保留牙齿，拒绝拔牙（理解可能的并发症），医生应尽最大可能去努力保存天然牙。
种植治疗的效果越来越可预期。
10.1 引言
考虑因素：牙齿留存率、患者相关因素、牙周和手术因素、修复相关因素、美学考量。
10.2 牙齿留存率
牙髓治疗成功率随时间而提高（如根尖病变缩小），而种植治疗短期的高成功率在远期则不十分清楚。另外，成功率标准，对于牙髓治疗后的牙齿更标准化，而不同种植研究则有明显的区别。因此，比较修复后的根管治疗牙齿和种植修复体的最好方法是比较留存率。2006年的近70项研究的系统综述显示这两种治疗方法的远期成功率并无差异。考虑留存率接近，关于一颗牙齿牙髓治疗或种植修复的决定应基于除长期效果以外的其它标准。随访10年不发生失败的比例，种植为70%左右，根管治疗为75%左右。
10.3 患者相关因素
全身情况：一些全身因素对牙周病的严重性有贡献，但证据水平较低。糖尿病（1型或2型）、高血压以及骨质疏松症是对种植治疗影响最大的全身疾病。当这些全身疾病得到控制时，通过适当的预防措施，可以进行拔牙和种植体植入，否则种植手术过程对患者来说可能是不必要的风险。
用药史：制订治疗计划时应考虑，主要是双膦酸盐类药物，与颌骨骨坏死有关。对口服的患者尚可考虑手术，尤其是口服药物时间少于3年的。
社交习惯——吸烟：吸烟是牙周疾病进展的显著风险因素。对吸烟者，种植治疗可能是比保存天然牙更好的选择，但吸烟者种植体失败率更高，发生种植体周围骨吸收的风险更高。在种植体植入和骨结合期间建议暂时戒烟。
患者主诉和治疗期望：理解主诉，在需要和期望之间获得平衡以使患者满意。若患者希望保存牙齿而不是拔牙，只要患者理解可能的并发症，那应尽一切努力为患者保留该牙齿。应平衡短期和长期的期望。牙周或修复条件不佳的牙齿可以保存，但中远期并发症的风险更高。某些情况下，通过牙髓治疗、手术治疗、铸造桩核、临时修复以及正式修复来保存一颗牙齿，其花费可能高于拔除、植入种植体并完成螺丝固位种植修复的费用。另一些情况下，尤其是美学区，涉及拔牙和种植体植入的手术过程，以及修复过程和所涉及的手术过程，以及修复过程和所涉及的材料等，可能会完全反转经济方面的考虑。应针对每个病例进行个性化考量。
10.4 牙周和手术因素
口腔卫生习惯和牙科治疗史：只有在尽最大努力改善患者口腔卫生后，才可考虑进行种植治疗。应当仔细评估患龋率，对于龋活动性高的患者，则不应花费过多精力保存一颗预后存疑的牙齿，倾向于种植治疗。口干症患者，应被认为是更激进的治疗的适应症。
牙周预后：根据附着丧失的量、探诊深度和根分叉是否累及，一颗牙的牙周预后可分为良好，存疑和无望。预后良好的牙齿（PD<3mm，无BOP，PAL少于25%，根分叉病变≤1度）得以保留、预后存疑（PD>6mm，BOP阳性，PAL约50%时，或存在二度或三度根分叉病变）、剩余牙周附着不足的情况被认为是预后无望。
手术考量：手术的口内禁忌症主要包括软硬组织病理性病变，需要在种植前治疗痊愈。骨增量手术易受术者经验影响，而种植体留存率，至少部分取决于原有支持骨的组织。
10.5 修复因素
修复干预的需要以及该牙在整个治疗计划中的重要性：拔除或保留一颗牙齿，首先要考虑的因素是其是否有修复治疗的需要。若牙齿不需要修复治疗，应努力保存这颗牙齿，即使牙齿预后存疑。当牙齿需要作为全冠基牙，甚至是更大范围义齿的基牙时，应更仔细地评估预后，考虑时间、费用和治疗复杂性。当待治疗牙齿仅需要冠修复时，即便预后存疑也应接受，目标是获得良好的中期预后。而另一方面，若预后存疑的牙齿将支持较大的修复体时，尤其是当其位于策略重要性较高的位置时，应考虑将其拔除并种植修复。对于已经植入其他种植体的病例，若待治疗牙齿位于几颗种植体之间，其策略性价值降低，即使是预后存疑的牙齿也可能需要拔除。为了完成种植支持的全牙弓修复体，一些剩余牙齿可能会被拔除，此时应慎重，以保存天然牙为目标，均应首先予以考虑。
冠部水平剩余牙体组织：牙体预备后剩余牙体组织的分析是最重要的决定因素。牙齿应提供足够的固位和抗力以支持全冠，轴壁高度应为3-4mm，聚合度充分。牙齿经牙髓治疗后，应遵守“牙本质肩领”理念：应存在1.5-2mm高的冠部牙体组织。此外，轴壁厚度应充分，尤其是唇颊侧壁和腭侧壁。当牙本质肩领存在，但需修复大面积牙体组织缺损时，除选用的桩核系统外，应注意该牙齿承担的咬合力水平。尖牙或磨牙较侧切牙受力更大。磨牙症患者的牙齿风险较高。若以上这些定量要求无法达到，应辅助以其他治疗，如正畸牵引或冠延长术，但复杂性将增加。
牙根水平剩余牙体组织：冠根比，1:1为可接受的极限。长期保留一颗因支持骨不足而冠根比不佳的牙齿，可能导致松动度增加以及可能的牙周问题。若经过RCT和桩核修复，应考虑到剩余根管壁厚度，尤其当牙齿需再治疗并再次修复时。宽大的桩道空间是长期预后的一项潜在风险因素。
10.6 美学考量
患者的美学期望和微笑线：患者的美学期待应在治疗设计时予以考虑。粉红色软组织暴露越多，患者的期望越大，挑战越大。对于美学要求较高的情况，应避免种植治疗，或仅在结合额外的软/硬组织移植技术以及临时修复阶段额外的修复过程时才考虑种植治疗。对任何病例，都应自己评估患者的期望，因为美是由患者的眼睛决定的。
牙周生物型：修复薄龈生物型牙齿会有更大的美学挑战。组织更不稳定，更易发生退缩，难以在短期和长期获得龈下修复体边缘的覆盖，牙根变色非常容易透出软组织。在种植修复时也有更大的挑战。
患者颅面发育的年龄，是否有牙齿萌出不足：牙槽骨在一生中将持续生长，而美学区种植体并不遵循这一模式，种植治疗应推迟至颅面部发育速度显著降低的时候。不建议对青少年和年轻成人进行种植治疗，患者小于19岁时种植治疗是禁忌症，尤其对女性患者。建议确认颅面发育是否完成，或等待直到患者达到25岁。对于年轻患者修复一颗牙齿可能优于植入种植体替代这颗牙齿。
治疗策略：制订美学区治疗计划时，预览最终结果是关键因素之一。鉴别出该病例是牙齿问题还是牙齿-牙槽骨问题很重要，前者通过白色修复体的使用即可获得最终效果，后者最终修复体应包括白色和红色修复体。
治疗策略：牙列缺损治疗策略。当种植治疗成为美学区修复的最终治疗方案，且目标在于恢复牙列时，应避免采用相邻种植体的治疗方式。当种植体相邻植入时，维持邻面软组织水平的能力降低。种植体应结合卵圆形桥体使用，或保留相邻天然牙。考虑到邻面软组织的长期稳定性，以及桥体区域组织厚度的稳定性，保留因牙髓原因或修复原因无法修复的牙根可能会有帮助。
总结：决定是否保留牙齿的考虑因素有：牙齿留存率、患者相关因素、牙周和手术因素、修复相关因素、美学考量。若患者坚持选择保留牙齿，拒绝拔牙（理解可能的并发症），医生应尽最大可能去努力保存天然牙。下周12月3日-4日，我要去成都参加锐读会组织的本书两位作者的线下课程，终于在此之前把这本书看完一遍了。明晚飞成都，希望能有更多收获。
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