第9章 如何简单并可预期地修复漂白无效的变色前牙？
前牙严重变色、漂白无效时，复合树脂材料是瓷修复体的替代方案。
9.1 适应症和治疗设计
直接修复的优势：临床治疗周期短；因诊断饰面步骤及就诊时可修改可控制，故可预期性好；可逆；治疗费用降低；患者满意(因为患者期望值低)。根管治疗后变色牙分类：①前牙根管治疗后（近10年内完成）/牙体组织缺损非常有限/无明显变色：内漂白后修复。②前牙根管治疗后（近10年内完成）/牙体组织缺损有限/明显变色：是否进行漂白，取决于根管治疗完成的时间，患者年龄及能否规律复诊。对于严重变色牙，正式修复体应采用不透明材料通过直接法树脂贴面技术完成。若不覆盖整个唇面，牙齿将在内漂白后数年内变灰，引起患者不满。③前牙根管治疗后（10多年前完成）/牙体组织缺损明显/明显变色。通常对漂白治疗无效，直接法复合树脂贴面覆盖整个唇面。④前牙根管治疗后（剩余牙体非常薄弱，有折断倾向）/超过2/3的冠部硬组织缺损/明显变色。全冠或直接树脂修复。若颈部牙体组织条件不佳（如既往根管治疗所致），可使用桩。小纤维桩，直径≤1mm，机械强度不足。牙科医生应明确去除颈部牙本质以放置更大的纤维桩将使牙齿机械强度降低。
9.2 直接法复合树脂贴面
设计预备轮廓，考虑牙齿变色程度。适用于漂白无效的变色牙齿。
牙体预备：大部分病例0.5mm预备量已绝对足够。树脂贴面可稍位于龈下，但总是应位于龈沟范围之内，在牙体预备前应做个性化测量，避免侵犯生物学宽度。
粘接：按粘接系统的操作步骤来。
分层堆塑技术：通常采用3层复合树脂重建牙齿的解剖形态和自然颜色：牙本质层、牙体层、透明釉质层。
完成和抛光：可在同次就诊完成，也可在修复体堆塑完成几天后进行。所有步骤应在低速水冷下进行。
深色变色的遮色技术：使用遮色树脂分层堆塑、将遮色树脂与牙本质色复合树脂混合、或使用厚的牙本质色树脂。作者倾向于用第二种，注意混合时不要混入气泡或凝结块。
9.3 关于使用桩的争论
应个性化设计，应有合理的原则；不能成为所有病例的常规治疗。应注意根充材料应替换为纤维桩，而不额外磨除任何过多的颈部牙本质。当开髓洞型相对较小时，去除颈部牙本质将导致牙齿强度降低，因为桩无法恢复颈1/3牙本质的原始强度。
使用根管桩的考虑：是否可在不磨除根颈部牙本质的前提下将根充材料替换为桩；桩的直径是否足以提供抗力。
大量牙体组织存在，能活得可靠的粘接，颈部1/3牙本质充足。
总结：RCT后前牙变色，轻度的可以使用内漂白或联合外漂白。较严重的，或根管治疗时间太长的，使用复合树脂贴面修复。是否使用纤维桩，考虑是否可在不磨除根颈部牙本质的前提下将根充材料替换为桩；桩的直径是否足以提供抗力。
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