2019锐读会《粘接牙科学的基本原理》这本书的课上完了，总结一下。
一、概述
粘接是指用一个界面将两个不同或相同的组分连接到一起。（所以粘接至少涉及到了3个成分）粘接力来源于机械嵌合力、分子间作用力（范德华力）和形成化学键。我们希望粘接以后的界面呈疏水性，即接触角大。这样不易被口腔的潮湿环境污染。
二、基础知识
牙体由牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组成。与粘接相关的是牙釉质和牙本质。牙釉质由釉柱（羟基磷灰石）和釉柱间质（蛋白有机物）组成。95%为无机物，4%为水，1%为有机物。牙釉质粘接主要是机械嵌合力，也有一部分化学粘接作用（所以酸蚀后也要涂底漆）。牙本质由牙本质小管和管间牙本质组成，分成冠周牙本质和管间牙本质。构成牙本质的主体是管间牙本质，有矿物质和大量胶原纤维。酸蚀后，矿物质失去，大量胶原纤维暴露，利于粘接。因此牙本质粘接的主力是管间牙本质的胶原纤维，而不是牙本质小管。管周牙本质是大量矿物质和少量胶原纤维，酸蚀后，管周牙本质脱矿，牙本质小管变粗。越靠近釉牙本质界，小管数量少，管间牙本质多。靠近髓腔则相反。因此牙本质浅层的粘接力强，越接近牙髓的牙本质粘接力越弱，易敏感，粘接力不足。牙本质由70%无机物，18%有机物和12%水构成，是湿性的水合组成。
牙本质的粘接模式有两种：①全酸蚀。玷污层被35%-40%磷酸处理不超过15s去除，管间牙本质脱矿，胶原纤维暴露，小管变粗。有术后敏感的问题。②自酸蚀：使用有机弱酸的混合物处理牙本质，将玷污层改性。管周牙本质未见明显脱矿，管壁矿物质可与酸性单体产生化学结合。
粘接系统由酸、底漆和粘接树脂组成。粘接系统共分为八代，目前在用的是第四代到第八代。操作步数从三步降低为一步，但粘接力也有下降。根据酸蚀模式又可分为全酸蚀(针对牙釉质和牙本质）和自酸蚀（针对牙本质）两类。全酸蚀使用35%-40%磷酸处理牙釉质与牙本质，釉质发生脱矿，产生微孔，釉质表面自由能增加。（不酸蚀直接用粘接剂，很难渗入，酸蚀后产生微孔，粘接剂易渗入）牙本质玷污层消失，管间牙本质脱矿，胶原纤维暴露；冠周牙本质脱矿，牙本质小管变粗。因为酸的浓度高，需要冲洗。牙釉质干燥，牙本质需保持湿润，防止胶原纤维网塌陷。自酸蚀：只针对牙本质，使用有机弱酸和底漆的混合液，或有机弱酸与底漆，粘接剂的混合液，去处理牙本质。玷污层未消失，只是改性。管间牙本质发生微脱矿，冠周牙本质未发生实际变化，但能产生实际结合。酸浓度较低且为混合物，不需要冲洗。
各代粘接系统的具体情况：
第四代：全酸蚀，酸蚀剂+底漆+粘接剂（3组分），3步法，分2层，疏水性界面。代表产品OptiBond FL(Keer)，是粘接的金标准，步骤繁琐，技术敏感性高。
第五代：全酸蚀，酸蚀剂+底漆-粘接剂（2组分），2步法，1层，有一定亲水性。代表产品Single Bond(3M)， OptiBond S(Keer)， One-Step（Bisco），有改良产品，最后再涂一层疏水性的。ENA Bond + ENA Seal(美塑）All Bond3(Bisco，疏水五代)。可能有敏感性发生，要求湿粘接。
第六代：自酸蚀，酸蚀剂-底漆+粘接剂（2组分），2步法，2层，疏水性。代表产品：Clearfil SE Bond(可乐丽)， ENA Bond SE（美塑）， OptiBond Versal（Kerr）。主要针对术后敏感问题，用弱的有机酸。
第七代：自酸蚀，酸蚀剂+底漆+粘接剂（1组分），1步法，1层，有一定亲水性。主要代表产品：Easy-Bond（3M）。不建议永久充填/修复时使用。
第八代：全/自酸蚀，MDP等酸性功能单体+底漆+粘接剂（1组分），1步法，1层，疏水性。代表产品：All-Bond Universal(Bisco)，ScotchBond Universal(3M)。全酸自酸都行，含MDP可促进与氧化锆，金属合金等间接修复时的粘固。
临床选择粘接剂的考虑，直接充填主要考虑粘接强度（基本都够）、是否残留水（七代可能残留）、界面疏水性（疏水最好），因此主要选择四代，六代，或改良五代。八代也可以。间接修复，除了上述考虑外，还要考虑成膜厚度（厚度越小越好，大于50微米不能用），界面pH值（界面pH<3的不能与含叔胺的水门汀合用）。
三、三步法粘接的粘接原理
第一步：酸蚀
酸蚀剂，32%的流动性好，釉质本质通用。35%的高粘度高稳定性，用于选择性酸蚀。37%的正畸使用。半凝胶为趋势。使用洗必泰等能抑制酸蚀后激活的基质金属蛋白酶（MMP）的活性。有釉柱釉质层酸蚀15-30s，釉柱中心脱矿呈蜂窝状，釉柱周围脱矿呈鱼鳞状，还有两者混合的情况。无釉柱釉质层酸蚀30s，先酸蚀釉质表层，再酸蚀切割过的釉质。酸蚀牙本质10-15s，玷污层-管间牙本质脱矿，胶原暴露-冠周牙本质脱矿，小管变粗。酸蚀后牙本质保持湿润状态下，保证胶原纤维蓬松。
第二步：底漆
目的是可以和湿性牙本质表面发生反应加固酸蚀后暴露的胶原纤维层，以建立牙本质与粘结树脂的强效连接。也叫偶联剂，升高牙本质表面自由能，使牙本质具有亲水性，帮助粘接剂渗入。溶剂为丙酮或乙醇，将胶原纤维网中的水带走，将双溶性树脂载入。双性树脂主要有占位与衔接作用。目前溶剂多为乙醇。涂布底漆的方法：微用力搅动涂布，两次涂布每次10-15s共20-30s，吹到表面发亮无可动膜。
第三步：粘接树脂
有疏水树脂单体（建立固化后疏水性）和亲水树脂单体（有或无，与底漆连接），还有光敏引发剂。粘接树脂有连接底漆和后续的复合树脂材料、覆盖底漆亲水层、固化后在底漆与复合材料间创建疏水屏障、封闭牙本质小管等作用。
四、两步法粘接体系的粘接原理
底漆与粘接剂（五代）或酸与底漆（六代）合为一个组分。底漆与粘接树脂合二为一，底漆中有溶剂，有双性树脂，有亲水性，不能保持自己独立的疏水系统。
外部改良为固化后再涂一层疏水树脂，但成膜厚度过厚，不宜用于间接修复。内部改良为增加高度交联体，固化前亲水，固化后疏水。
成分有共聚有机酸（本质表面调节剂），使用前摇匀。双性树脂，溶剂（水、乙醇等）。pH值多为1-2。对釉质很弱，最好用全酸蚀处理牙釉质，即选择性酸蚀。与本质的作用机制为，使玷污层改性，暴露1μm左右胶原纤维，部分溶解及改性为混合层形成基础。牙本质小管未开放，管周牙本质壁化学粘接，酸蚀与底漆同步深度保持一致。磷酸盐/磷酸酯及其它酸性单体与牙本质中的矿物质产生化学结合。粘接剂原理同三步法类似，将改性后的亲水性酸性界面变成混合层且疏水偏中性界面。酸与底漆同步深度，几乎不存在酸蚀与深度不同步，导致敏感的问题。适用于直接修复，不建议用作间接修复（成膜厚度偏厚）。
五、通用型粘接体系的粘接原理
可不考虑牙本质湿度，粘接不完全取决于混合层，10-MDP可与牙本质产生化学结合，与牙本质中的钙离子生成MDP-钙盐是一种稳定水解稳态盐，可防止粘接层被降解。原理：“黏附脱钙”与牙本质中的钙形成MDP-Ca，它在粘接界面形成自组合纳米层积。仍建议选择性酸蚀。不建议酸蚀牙本质后采用通用粘接剂，因为钙离子流失会损害羟磷灰石与酸性单体之间的化学结合。硅烷作用原理：硅烷与HF处理过的玻璃陶瓷发生缩合反应，生成硅氧烷基团和水。硅氧烷基团能与树脂结合。而通用粘接剂中的硅烷并未起到这样的作用，因此需要单独的硅烷偶联剂。也是要涂两遍。可以用于间接修复和直接修复。这两代粘接剂底漆和酸蚀剂的进入深度是一致的，不容易像第四代那样产生术后敏感的问题。
六、粘接系统与复合材料的兼容性
粘接剂，树脂的聚合主要靠其中的引发剂引发生成自由基，自由基与树脂单体结合形成长链。因此生成自由基是关键。氧与树脂中的自由基结合形成氧阻聚层会阻止树脂聚合，主要取决于pH值和成分。引发剂的不同形成了光固化（樟脑醌引发），化学固化（BPO引发）还有双固化。后两者都是双组份的。氧阻聚层pH值与水门汀兼容性的问题，pH<3的，需使用不含叔胺的粘固剂（双固化或自固化的），pH>3的，没影响，都可以用。氧化锆修复体的粘接：固位可以的，用什么都行。固位不良的：喷砂+涂底剂+粘接。涂底剂主要成分为MDP，能与牙体和氧化锆均形成化学粘接。应该用专用的涂底剂，而不是用第八代粘接剂含有的MDP来代替。氧化锆被唾液污染的处理：使用碱性制剂。试戴后用无油空气干燥，涂布Ivoclean反应20s，彻底冲洗干净，干燥，涂氧化锆处理剂。
七、水门汀的分类与选择
设计用于修复体、桩核等在口腔环境内形成稳定持久的固位。非树脂基水门汀：1）磷酸锌水门汀：硬度低、有溶解性、缺少粘接力、不适合粘接全瓷冠；2）玻璃离子水门汀：机械强度低，无法用于高应力区，适合固位好内冠增强型修复体、与氧化锆无粘接力。树脂改良玻璃离子水门汀，有树脂成分，属于碳酸类，与氧化锆粘接力低。树脂基水门汀：1）传统树脂水门汀：有树脂成分无粘接成分（碳酸或磷酸）、依赖于涂底剂（偶联剂）/粘接剂的粘接。2）自粘接树脂水门汀：含有树脂、磷酸。对于厚度大于1.5mm的亮色调氧化锆颜色和小于0.5mm的暗色调氧化锆推荐使用双固化材料。
八、预备体表面处理
预备体界面分为氧化锌丁香酚界面、IDS界面、漂白充填治疗后界面，分别有不同的处理方法，然后按流程粘接修复体。玻璃基陶瓷的粘接，主要原理是HF处理形成机械粘接，硅烷处理形成化学粘接。HF处理的原理是溶解修复体的氧化硅，形成空穴。另外HF处理会形成六氟硅酸盐粉末，用37%磷酸处理1分钟。HF处理还会暴露硅醇基，利于硅烷处理。硅烷偶联剂的原理，是分别与修复体瓷表面和树脂粘结剂都形成化学连接。反应的副产物是水，因此可以用热吹风或者反应5分钟冷吹风来去除。吹60s时接触角最大。HF处理后的修复体表面为亲水性，硅烷处理后变成疏水性。硅烷偶联剂与修复体反应只在表层进行，因此涂一遍即可。硅烷偶联剂分成单瓶装和双瓶装。前者使用方便，但保存要求高，有效期短。后者反之。建议用量大可选前者，用量小选后者。按成分又可以分成单组分以及加了MDP或树脂底漆成分的混合组分，建议选择单组分的。单瓶硅烷偶联剂易互相聚合形成多聚物，形成絮状物，即失活。涂硅烷以前，界面为亲水的，易被污染，硅烷处理后变成疏水界面，不易被污染。因此不要请技师氢氟酸处理修复体表面。粘接模式有两种，一种是约患者以前就用HF+硅烷处理，另一种是在椅旁处理。根据情况选择。多颗嵌体粘接过程：预先HF、硅烷偶联剂处理，隔日约患者复诊，试戴嵌体，超声荡洗清洁，涂布瓷粘接剂（厚度<2mm）不用固化，上障处理牙面，涂布粘接剂，光固化，用粘固水门汀粘固。贴面类似，用到刮掉粘临时贴面的点状树脂。使用光固化水门汀。
九、术后粘接的控制
敏感产生的关键点：①暴露的牙本质表面；②暴露的牙本质表面有开放的牙本质小管口；③开放的小管通向牙髓。敏感原因：未完全去除酸蚀剂、涂布粘接剂前，牙齿表面湿度不当；底漆及粘接剂涂布不当；粘接过程中的污染；使用过期的牙本质粘接剂（包括使用瓶口的粘接剂）；树脂饱和度不足或未充分渗入暴露的胶原和牙本质小管；牙本质粘接剂过薄，受空气抑制，聚合不足；粘接剂未充分吹干；光固化不充分，光固化灯头离粘接剂表面距离太远；光固化灯不符合粘接剂要求的光谱；复合树脂收缩会在牙本质底层形成裂纹或使釉质边缘开裂。应对措施：咬合痛，冷热不痛：内封闭出问题，观察，返工自酸蚀重新修复。咬合不痛，冷热酸甜刺激痛：外封闭出问题，暴露边缘，重新处理，粘接充填（里面不动）。封闭牙本质小管，现在常用自酸蚀粘接模式。IDS主要作用是封闭牙本质小管，解决敏感和细菌、材料侵入的问题。流程同充填粘接，但是要用含树脂填料的粘接剂或单独使用树脂，以形成足够的厚度抵抗喷砂。根面脱敏现在已少用，使用冠向复位瓣技术解决。
最后一堂课是实操视频，记录一下一些收获吧。
贴面病例
1）黑三角的问题，邻接触点与牙槽嵴顶的距离小于5mm的黑三角不用管，会恢复的。
戴氧化锆全冠
2）喷砂60°，时间20s，注意远离客人。喷砂牙体时用楔刀保护邻牙。
3）酸蚀牙体前用生尿袋保护邻牙。活髓牙做IDS，死髓牙无所谓，不用担心术后敏感的问题。
4）涂完粘接剂可用牙线在近远中蹭一下，去除肩台边缘的粘接剂。
5）粘接剂固化后再试戴，检查就位，边缘密合度。
6）放入树脂水门汀，开始挤出的一部分弃用，在冠内放入树脂水门汀，牙体上也打一点。放入牙线，冠就位。清理多余水门汀（用沾粘接剂的小毛刷）。从唇颊侧拉出牙线，清理邻面。初步光固化。用12号刀片清理多余水门汀。邻面可以用刮刀。打阻氧剂（凡士林行不？）。在咬合面加压，彻底光固化。主要是颊舌侧边缘。再去除多余水门汀。
戴瓷嵌体
7）铸瓷嵌体HF处理20s，不要太久。不能留有盲区。冲洗去，换个容器，彻底冲洗一分钟。
8）HF处理后有白垩色存在（6氟酸盐），用30%-40%，不含氧化硅的磷酸处理，处理60s，冲走，水雾冲洗30s，涂95%酒精，彻底干燥。
9）涂布硅烷，一层即可。至少等5分钟。
10）基牙已经进行了内部重建，要进行粗化处理以利于粘接。采用喷砂，邻牙用楔刀防护。冲洗，干燥。釉质边缘用35%磷酸处理，邻牙用生尿袋防护，要放到邻牙龈下。
11）涂粘接剂后要吹到表面光亮无流动。
12）吹修复体表面使硅烷反应生成的水挥发。在窝洞内挤入少量水门汀，嵌体尤其边缘也放入一些水门汀。在邻牙龈壁埋入牙线。嵌体轻就位。用器械扶住修复体，去除粘棒。就位后刷掉溢出的水门汀。再压修复体，直到没有新的溢出，再擦除多余的水门汀。拉动牙线去除邻面的水门汀。光固化5s左右，用12D手术刀片去除多余粘固剂。涂阻氧剂。彻底固化，每个壁至少20s。再用刀片清理粘固剂。
多颗贴面粘接
13）多颗贴面，提前HF和硅烷处理。
14）口内试戴，检查边缘、邻接。（好技师非常重要）
15）处理牙面，与嵌体类似。涂粘接剂后可以不固化，因为是釉质界面。
16）前牙橡皮障夹，用B4，但不稳，可以用212B。
17）瓷贴面组织面涂粘接剂，再放入水门汀（要用光固化的，不能用双固化的）。在牙面上挤一些，贴面上也挤一些，带填料的，较稠，要散匀。贴面就位。加压，用毛刷清洁干净。确保每个边缘均溢出。用牙线过一下。确认就位准确后，固化。用手术刀片以割的方式清除多余粘固剂。别用车针磨，会磨到牙骨质，造成术后敏感。最后抛光。
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