第8章 如何处理龈下缺损的病例？龈下缺损经常是根管治疗后牙齿修复失败的原因。因此，在修复治疗前，应进行牙周冠延长术或正畸牵引。修复治疗失败常导致龈下龋坏或牙齿折断。8.1 引言当颈部边缘位于龈下时，牙齿修复的主要问题是因为放置橡皮障的技术限制而难以隔离。当今很难想象，若没有橡皮障如何能以可预期的方式完成粘接修复。橡皮障将牙齿与唾液、血液和龈沟液所造成的湿润环境隔离开，在改善牙科医生视野的同时，使治疗更舒适。牙齿表面被唾液有机生物膜污染，使表面张力降低，阻碍了粘接剂的充分润湿，导致后续粘接失败。牙科医生的任务是尽可能地获得最好的隔离。分类主要依据生物学（龈下边缘到牙周附着或骨嵴顶的距离）及技术-操作（橡皮障术野隔离的可能性）。分类一：位于龈沟内的小型龈下缺损，仅采用保守技术（如放置排龈线或成形片），术者可成功放置橡皮障。分类二：龈下缺损，未侵犯生物学宽度，但若不行冠延长术，技术上无法放置橡皮障。分类三：龈下缺损，侵犯生物学宽度，缺损边缘距结缔组织<2mm，或缺损边缘距骨嵴顶<3mm，需行经典冠延长术。分类四：前牙或前磨牙龈下缺损，侵犯生物学宽度，最佳方案为正畸牵引。分类五：显著龈下缺损，因修复风险高，正畸牵引或牙周冠延长术不可预期。这种情况下方案为拔除后种植修复。8.2 即刻牙本质封闭和龈边缘提升为改善牙本质和牙骨质粘接，可采用即刻牙本质封闭（immediate dentin sealing, IDS）技术，主要目标是使新鲜切割的牙本质获得最高的粘接质量。与传统粘接技术相比，已确认可获得更强的粘接以及间接修复体更好的边缘/内部适合性。其优势包括即刻保护避免细菌渗漏和敏感、患者舒适以及组织保存等。IDS技术唯一的不确定性设计由树脂包裹的预备体表面的最终印模，因为光固化后形成的氧阻聚层可厚达40μm，可能抑制加成型硅橡胶的聚合。通过精确的空气干燥、固化时应用甘油凝胶（“阻氧”）以及延长固化时间，可限制氧阻聚层的形成。印模材料对树脂涂层的污染仍是问题，因此建议使用低速金刚砂旋转切割器械或喷砂（30μm或50μm）彻底清洁由树脂包裹的预备体表面。1998年提出复合树脂冠部边缘再定位（Coronal margin relocation, CMR）技术，作为牙周冠延长术的替代方法。若计划采用间接法修复，龈下颈部边缘应使用流动树脂（1-1.5mm厚）向冠方再定位，假定橡皮障隔离完善，成形片放置准确。应用该技术后，制取印模和间接法修复体粘接都更可预期。严格遵循CMR技术的规程：橡皮障隔离、成形片、碳酸氢盐水雾清洁窝洞、全酸蚀三步法粘接技术、流动树脂提升颈部边缘1mm。无论使用何种材料完成，精确度以及术者的操作步骤仍是边缘修复体质量的最重要因素。光固化也十分重要：成形片在位时初步光固化（40s），去除成形片后额外光固化（颊舌侧各20s）。8.3 手术/牙周冠延长术上皮和结缔组织附着共同构成2.04mm生物学尺寸（生物学宽度）。龈下修复体经常与生物学宽度的破坏有关，需进行手术/牙周冠延长术。手术延长临床牙冠的三种方式：龈切术：重新设定牙龈缘位置，而不涉及临床附着。根向复位瓣术：重新设定牙龈缘与临床附着的位置。根向复位瓣+骨切除术：重新设定牙龈缘位置，去除支持骨。最常用的方法是：前庭侧制备混合厚度瓣，而腭侧制备全厚瓣，去除足够的支持骨，将瓣根向复位至骨嵴顶或稍高于骨嵴顶后，与骨膜进行垂直褥式缝合。非常多学者建议手术去除牙周支持组织，以在计划的修复体边缘与新改建的骨嵴顶之间暴露出3mm或2.5-3.5mm牙体组织。创口边缘的上皮细胞在术后12小时即开始迁移，每天生长0.5-1.0mm，因此2周后新的（未完全成熟）结合上皮便可形成。8周时，术区结合上皮及结缔组织成熟，与新的牙骨质结合。冠延长术后8周到6个月，结缔组织附着成熟，其胶原纤维逐渐从与根面平行转变为垂直方向。美学区计划进行修复治疗时，建议术后等待5-6个月，再粘结最终修复体，以维持软组织边缘的稳定。冠延长术前，应当仔细去除所有龋坏组织，确定无龋边缘与牙槽嵴顶的位置关系。冠延长后，二者间的距离应为3mm。8.4 治疗步骤①分类一：位于龈沟内的小型龈下缺损，生物学宽度未受侵犯，术者可成功放置橡皮障。放置排龈线，若排龈效果不充分，牙龈仍干扰恰当的橡皮障隔离，可在橡皮障打一个稍大一些的孔，在放置橡皮障时将其拉伸，使成形片可顺利放置。或者打一大孔，暴露包括治疗牙在内的一组牙。②分类二：龈下缺损，未侵犯生物学宽度，但若不行冠延长术，技术上无法放置橡皮障。手术暴露边缘（通常行龈切术），有助于橡皮障的放置，同一次就诊时完成CMR，之后进行间接法修复牙体预备，术后即刻制取印模。③分类三：龈下缺损，侵犯生物学宽度通过骨切除或骨成形进行冠延长术。手术前应精确去除窝洞内的脱矿组织，避免术后生物学宽度受到干扰。术后，放置橡皮障，用流动树脂将龈边缘向冠方提升，然后进行最终牙体预备并制取印模。建议在术后7天内粘接间接法修复体。④分类四：前牙或前磨牙龈下缺损，侵犯生物学宽度。正畸牵引，获得牙本质肩领。通常需要6-8周牵引出1颗牙齿（或牙根），额外4周使其稳定。若牙槽骨冠方无足够的牙体组织时（折裂达龈下或根面龋），获得牙根的机械附着很有挑战性。正畸牵引和冠延长术，成熟牙龈附着需要约6个月的时间形成，在设计最终美学修复体时，这一事实必须考虑在内。在整个期间，牙齿应进行临时冠修复，并且完美封闭。粗心的、创伤较大的水平方向牙体预备可导致剩余牙体组织过薄，使长期正畸牵引所得到的牙本质肩领受损。
⑤分类五：非常深的龈下缺损或折裂，无法完成可预期的修复。
冠延长可能造成根分叉暴露，或因去除大量骨组织而造成显著的“生物学代价”，或牙齿折裂达龈下很深等。应拔除。
总结：病损到达龈下的处理，根据生物学（生物学宽度是否侵犯）和操作（是否能上橡皮障）分成五类。处理从直接放置橡皮障，修复，行龈切术、行冠延长术、正畸牵引一直到拔除。
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