第4章 根管治疗后牙齿间接修复如何进行牙体预备？
后牙根管治疗后的特点包括釉质及牙本质的量减少，机械强度降低。建议采用间接修复体修复。
4.1 复合树脂充填
20世纪90年代复合树脂全面替代银汞充填体，可采用直接法或间接法制作。对于后牙，牙体组织的量来决定采用直接法还是间接法。RCT后常出现大面积的牙体组织缺损，间接修复体应用更广泛。
直接法修复体适应症：牙尖无破坏、牙体组织壁均有支持、通常为活髓牙。
间接法修复体，嵌体/高嵌体（根管治疗后牙齿）；前磨牙-纤维桩+复合树脂核；磨牙-复合树脂核或纤维桩+复合树脂核：牙体组织壁薄弱无支持、牙尖余留部分或严重破坏、邻面难以重建、根管治疗后。
全冠修复体：硬组织质量不佳，无法获得可预期的粘接；大量牙体组织丧失；缺损边缘大部分位于龈下。
后牙区使用树脂修复体需考虑：复合树脂可能的磨耗以及固化后的边缘密合性。树脂的性能显著改善，但磨耗仍高于釉质。复合树脂聚合收缩是边缘密合性丧失和复合树脂-牙体组织界面微渗漏的原因之一。体积越大，收缩越严重。影响边缘密合性的因素还包括牙本质粘接系统的老化和咬合力。
根管治疗后的后牙进行复合树脂直接粘接修复也是可行的选择，但限于非常小的缺损（一类洞，轴壁较厚且边缘均为釉质的二类洞，及未损伤牙尖，且窝洞大小不大于牙尖顶间距50%的二类洞。）
直接法修复体的缺点：聚合收缩导致微渗漏；复合树脂抗磨耗能力低于釉质（在咬合面和邻面均是如此）；复合树脂在口腔内发生老化；与牙骨质粘接力弱；与牙骨质和牙本质的粘接界面持续老化。
4.2 间接修复体
对于大的MOD二类洞，通常存在牙尖破坏，建议用间接法修复体替换直接法修复体。
健康牙体组织的质和量是决定修复方案时应考虑的主要因素。其它细节如牙弓位置、剩余牙体组织壁的厚度、缺损的形态、颈部区域其他修复体的存在、对颌牙咬合面的材料以及咬合关系等，都应考虑。
根据缺损位置和程度进行SI/STA分类，确定修复方式的适应症：咬合面缺损(1)，无牙体组织缺损（A），邻面缺损（2），中等程度牙体组织缺损，剩余牙体组织能为修复体提供足够的耐久性（A&B），颈部牙体组织缺损（3），大范围牙体组织缺损，牙尖部分或全部缺损（C&D）。1为少量缺损，2为中等缺损，3为较大缺损，4为特大缺损。根管治疗后患牙剩余牙体组织通常较少，即2.C或2.D类缺损。
间接法复合树脂修复体
使用间接法复合树脂修复技术，聚合收缩将被限制在用于粘接修复体的薄层粘接树脂内。间接法固化可增加修复体的径向拉伸强度、刚度和硬度。复合树脂嵌体也能够减小固化时可能发生的牙尖形变。可作出最佳的咬合面和邻面形态。容易修改。
适应症：大范围二类洞（MO、DO或MOD），牙尖部分或全部缺损；大量牙体组织缺损，过去传统上需要全冠修复；邻面缺损修复，直接法修复难以完成时；邻面缺损，龈壁无釉质时。
间接法修复体的主要任务之一是重建适当的邻面接触。采用间接法复合树脂修复体，除可通过调磨较小其体积外，还可以通过粘接添加复合树脂层，达到修整邻面外形的目的。通过这种方式，任何有需要时候，医生都可在患者口内个性化制作邻接触面。
间接法制作修复体与直接法复合树脂修复相比耐磨性增加。复合树脂磨耗率仍然高于牙釉质，而瓷修复体磨耗率低于牙釉质。
间接法复合树脂修复体的优点：聚合收缩有限、机械强度增加（通过树脂增韧）、磨耗降低、可制作出理想解剖形态、相比直接树脂充填抛光性更好、较全冠预备更微创、龈上预备、可由牙科医生修整而不必送回技工室、相比直接树脂充填不易老化。
间接法铸造贵金属修复体
主要缺点是颜色和对于患者相对较高的治疗费用。
间接法瓷修复体
20世纪80年代，瓷酸蚀的发现和粘结技术的进步使得瓷材料用于间接修复成为流行。最重要的优点包括美观性、颜色稳定性、良好的边缘密合性以及生物相容性。而瓷修复体过于耐磨，较釉质磨耗少，因而有可能导致对颌牙过度磨耗（尤其对颌为树脂修复体时）。费用相对较高是间接法瓷修复体的缺点之一。医生无法直接调改接触区。
4.3 评估牙髓治疗质量
术后根尖片至关重要。没有使用牙胶充填（干髓之类的），即使根尖片显示无根尖周病变，也应设计根管再治疗。评估根管治疗后牙齿应考虑的另一项因素是全冠或修复体的渗漏。在冠部渗漏出现几周到几个月的时间内，整个根管系统将变为感染状态，尽管既往已经进行了完善的根充。体外研究显示暴露于细菌微渗漏而无不良后果的最长暴露时间为3个月；当暴露时间更长时，应行再治疗。对于所有有疑问的病例，都应认真考虑再治疗。对于近期完成根管治疗的牙齿，尽快完成正式修复很重要。最好的解决方案是在根尖片评估根充效果后，即刻进行树脂核的堆塑。在拍摄根尖片及堆塑树脂核时，均应使用橡皮障将待修复牙齿完全隔离。仅封闭根管口，设计所谓髓腔固位冠，从防止再感染的角度看，似乎并不是最好的选择。若根管治疗完成后，无法即刻进行核的堆塑，应进行可靠的临时修复，可用玻璃离子。常用的暂封材料易脱落，且对剩余轴壁无加强作用。一个可靠的、坚实的临时修复体可节省牙科医生和患者的时间，使诊间根管系统细菌感染的风险最小化。正式修复（间接法修复或全冠）通常不应被推迟到根尖病变完全愈合以后，而即刻修复有利于改善牙齿的预后。对于预后不确切，可能需要拔牙的病例，仍建议采用坚实的复合树脂修复体进行修复，确保良好的封闭。若发生龈下折断，可能需要冠延长术、正畸牵引或拔牙。
4.4 间接修复牙体预备前核的堆塑
磨牙因其宽大的髓腔和根管口，为树脂材料提供了更大的粘接面积，所以有更多的修复选择。磨牙通常不需要纤维桩。当牙体组织缺损明显（缺损超过两壁或剩余牙体组织不足50%时），或龈上牙体组织质量不佳时，粘接纤维桩也是合理的选择。
前磨牙硬组织较少，髓腔较小，不足以在根管治疗后为核提供较好的固位。应用纤维桩将增加根管内的粘接面积。前磨牙也比磨牙更易在咀嚼时受到侧向力。牙齿的抗折强度取决于所给予负荷的角度，而斜向力更加不利。前磨牙被发现是折断频率最高的牙齿。前磨牙可能比磨牙更需要桩的修复。放置纤维桩显著降低了牙髓治疗后前磨牙的失败风险。粘接纤维桩并不能增加抗折强度，但是粘接纤维桩后前磨牙所出现的任何折裂都是更有利的、可修复的折裂。而未使用纤维桩时所发生的折裂均为灾难性根折。前磨牙桩道预备时应特别小心，桩至少应达到根长的1/2，但根尖区应保留4-5mm根充材料，确保足够的封闭。纤维桩粘接后应充满桩道空间，与根尖区牙胶紧密贴合。若纤维桩与根尖区牙胶尖出现间隙（尤其是间隙>2mm时），牙髓治疗失败的风险将显著增加。
复合树脂是最流行的堆核材料。应认识到，髓室底牙本质的粘接通常不如冠部牙本质的粘接强大和可靠。氧化锌丁香酚也会影响树脂聚合。对不使用纤维桩的磨牙来说，通过小心地去除根管口处的牙胶以增加牙本质面积很重要。堆核时使用橡皮障以防止污染是必需的条件。仔细清洁牙本质表面非常重要，应予以认真执行。
4.5 嵌体、高嵌体还是覆盖体？是否应覆盖牙尖？
预备边缘和覆盖牙尖的决定，应在分析以下因素后做出：①预备边缘和咬合接触点的关系； ②在不同的可能的咬合形式下剩余牙体组织上咬合应力的分布；③剩余牙体组织壁的厚度（若洞底位置测量壁厚<3mm，该牙体组织壁应由间接法修复体覆盖）；④其他因素如磨耗、酸蚀、楔缺、隐裂或折裂线的存在。
牙体组织壁厚度（唇颊侧和舌侧）是决定修复体类型的重要因素。许多医生认为嵌体产生的楔力可导致牙尖折断，尤其是牙齿中央有宽大窝洞的情况。高嵌体覆盖牙尖可允许在更大的表面区域上达到更好的咬合应力分布，减少牙尖折裂的风险。对于根管治疗后的磨牙，牙尖因间接修复体的覆盖而获益。在粘接牙科学时代，并没有绝对的牙尖覆盖的要求，除非该牙尖无支持、有隐裂或既往有修复史。
决定修复体边缘位置和是否覆盖牙尖的重要考虑因素：咬合接触点和牙体预备边缘的关系；剩余牙体组织壁的功能应力分布/咬合类型；窝洞壁的厚度，缺损的存在与否，如酸蚀，楔缺和隐裂等；所选择修复材料的自身特点；邻面悬突；未来牙体预备延伸至美学关键区。作者认为临床经验应当是最为重要的因素。
应当测量去净龋损完成根管治疗后的剩余牙体组织壁厚度，以确定合适的修复类型，直接法或间接法。可允许不覆盖牙尖的最低牙体组织厚度为2.5-3.0mm。当磨牙壁厚度大于3mm（自窝洞底部测量），采用间接法修复体覆盖牙尖是绝对必要的。剩余牙体组织壁应有2.5mm的最低厚度，避免折裂的风险。咬合接触点不应与修复体边缘重合，尤其是瓷修复体。若咬合纸提示咬合在修复体边缘，应进一步牙体预备。覆盖牙尖的材料厚度，树脂材料最低厚度为1.5mm，瓷材料最低厚度为2mm。emax允许的最低修复体厚度可降至1mm。
对于间接高嵌体修复来说，粘接力是唯一的固位力形式。对于全冠修复，除粘接力外，可通过适当的牙体预备（最低需要4mm预备体高度）获得机械固位力。若大部分预备体边缘不位于釉质之上或位于龈下，应考虑全冠修复。间接法复合树脂修复体（嵌体/高嵌体）的禁忌症：无法用可靠的方法隔离术区；冠部牙体组织质量不佳和/或体量不足，无法获得可靠粘接；大部分预备体边缘位于龈下。间接法高嵌体的另一项要求是能够放置橡皮障，确保良好的粘接条件。当无法进行橡皮障隔离时，粘接的持久性可能降低。选择高嵌体而不是全冠修复的原因包括可保存更多的剩余牙体组织，牙体预备可位于龈上，与牙周组织相容性好。若采用间接法复合树脂修复体，仍有不破坏修复体直接进行牙髓再治疗的可能。
龈下缺损，若生物学宽度受到侵犯，或无法进行橡皮障隔离，最好的选择是在最终牙体预备和印模制取之前进行冠延长术。另一个可选方案（当生物学宽度未受侵犯时）是使用复合树脂进行龈壁提升。
4.6 治疗步骤
具体略，只记要点。
评估根管治疗质量，去净龋损及旧充填体；前磨牙，壁厚<2.5mm，建议覆盖牙尖；磨牙，壁厚<3mm，建议覆盖牙尖。橡皮障隔离，喷砂，后牙剩余健康牙体组织小于50%建议使用纤维桩。要覆盖牙尖时，降低牙尖，复合树脂1.5mm，全瓷2.0mm(emax可更少）；遵循原有解剖外形；若未完全覆盖牙尖，应检查咬合是否位于修复体边缘，进一步预备。颊侧边缘取决于颊侧壁的颜色和改善美观的需要。若不需改善颜色，预备仅需要覆盖牙尖，不需要预备出肩台。邻面壁预备，若有可能应位于龈上。釉质层足够（约1mm），可预备小的斜面以获得更好的粘接效果（可以用手用器械）。通过复合树脂洞衬或预备体修整消除倒凹。所有锐利内线角应圆钝。边缘清晰明确。抛光。
取模：取对颌印模；取最大牙尖交错位或正中关系咬合记录；选择托盘，涂印模粘接剂（取模前5分钟）；双线法排龈：第一根不含止血剂000#排龈线，第二根含止血剂的00#排龈线；取模时先取下最表浅的第二根排龈线，将印模材料注射到预备体周围的龈沟内。托盘就位，固定不动。计时（5-7min），将托盘取出。具体时间看厂家说明。检查印模质量。
间接修复体粘接：模型上检查边缘密合性、邻接触面和咬合面的解剖形态。在患者口内检查（粘接前后修复体颜色可能不一样）。使用牙线检查邻接。若邻接触过紧，使用8微米咬合膜调改，咬合膜应放于邻面，缓慢抽出。若咬合膜撕裂或断开，应使用慢速直机和橡皮轮调改。若邻接面过松，应增加邻面凸度进行修整。复合树脂可椅旁修改（喷砂、硅烷偶联、粘接剂、少量复合树脂，固化），瓷修复体则返工。橡皮障隔离（至少3颗牙齿），橡皮障夹应放置于最远中的牙齿上。翻卷橡皮障以完全封闭待隔离牙齿。试戴修复体，如果橡皮障夹或橡皮障阻挡修复体就位，调整或更换橡皮障，橡皮障夹。粘接中，粘接剂要吹薄。
总结：根管治疗后牙体组织的量决定了采用直接法还是间接法修复。直接法修复的适应症：牙尖无破坏，牙体组织壁均有智齿，通常为活髓牙。间接修复：牙体组织壁薄无支持、牙尖余留部分或严重破坏、邻面难以重建、根管治疗后。全冠修复的适应症：硬组织质量不佳，无法获得可预期的粘接；大量牙体组织丧失；缺损边缘大部分位于龈下。复合树脂充填树脂充填后牙需考虑其磨耗快于釉质，树脂聚合收缩，微渗漏等。间接法复合树脂修复体的磨耗仍然高于釉质，而瓷修复体的磨耗低于釉质，要注意对颌，尤其对颌是复合树脂的情况。间接法复合树脂修复体的有点：聚合收缩有限（仅粘接间隙内有收缩）、机械强度增加、磨耗降低、解剖形态恢复理想、可高度抛光、可椅旁调改等。瓷间接修复体的有点：美观、颜色稳定、边缘密合良好、生物相容性好。但对天然牙和树脂修复体有磨耗。费用相对高，医生无法椅旁调改接触区。修复前应该评估根管治疗质量，冠部暴露数周到数月内，整个根管系统将变为感染状态。正式修复不应推迟到根尖病变完全愈合，而即刻修复有利于改善牙齿预后。对预后不明确的，应即刻使用坚实的复合树脂修复体进行修复，确保良好封闭。磨牙通常不需要纤维桩，除非当缺损明显（超过两壁或剩余牙体组织不足50%）时。前磨牙使用纤维桩能提高其抗折能力。修复体是否覆盖牙尖，主要考虑喊谁呢关于牙体组织壁的厚度，过薄（磨牙<3mm，前磨牙<2.5mm）则需要覆盖牙尖设计。修复体边缘不能位于咬合接触点上。若大部分预备体边缘不位于釉质之上或位于龈下，或无法上橡皮障时，应考虑全冠修复。龈下缺损，若侵犯生物学宽度，进行牙冠延长。若未侵犯生物学宽度，龈壁提升。
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