个人总结：对于腔大壁薄的变色牙，用内外联合漂白，不封髓腔，用10%CP，最好在诊室做。一次2小时。美白对树脂本身无明显影响，主要是美白后牙齿变白，与充填物反差大。美白对树脂粘接有影响，解决：术后3周再粘结，或者使用抗坏血酸钠处理10分钟。家庭美白和诊室美白要结合使用，没有证据表明诊室美白要优于家庭美白。10%CP是较好的美白剂，诊室美白不需要使用光激活。美白反弹有多种原因，主要是美白的逆过程，诊室美白反弹较家庭美白明显，可能与脱水有关。美白效果越明显，反弹越大。在术后6周达到最大，一般反弹1-2个色阶。美白效果确切，一般美白2年需进行润色，4年需进行重复美白。而四环素牙的美白可4年润色，8年重新美白。
笔记
直播时间：20190920
第十四部分：美白技术和微创治疗联合
第一章 美白治疗可联合的技术
美白治疗可联合的技术包括：
a.家庭美白和强效美白
b.内外漂白联合 ，或死髓牙美白与家庭美白相结合
c.个别牙美白与全牙列美白。
d.美白托盘椅旁美白（加速美白过程，使治疗更有效）
e.家庭美白、微研磨和/或渗透树脂
f.家庭美白、喷砂、清洁及表面预备。
(由浅到深，并不是美白能解决所有问题。）
第二章：美白联合治疗牙面和釉质的处理
1.釉质表面处理
直接应用：漆类材料涂布
清洁：抛光、空气喷砂，sylc
微研磨：减轻或清除白垩斑
2.稍深层处理
治疗性：托盘应用无定性磷酸钙、氟化物或硝酸钾等
渗透：渗透树脂
3.深层处理
穿透釉质，到达牙齿内部 美白
牙本质 牙本质美白，喷砂，Sylc治疗
牙髓 外伤变色，死髓牙内漂白，内外漂白技术
第三章 为什么多种美白技术联合使用
1.使美白治疗更有效
2.激励患者继续家庭美白治疗
3.治疗特定问题，如单颗活髓牙变色或单颗死髓牙
4.在复杂治疗计划中，合理安排美白治疗的顺序和序列
5.治疗高难度变色，如四环素牙，联合治疗可能效果更好
6.治疗同一牙齿内不同来源的着色，如白斑等。
第四章 内外联合美白技术
1.技术原理概述及所用药物
用于腔大壁薄的患牙。
内漂白(10-16%CP，别封口)+外漂白(35%HP，不推荐）。
2.技术流程
①制作根管屏障
②清洁开髓洞放小棉球
③术前比色记录
④取出棉球注射美白剂到髓腔后戴入托盘
⑤2小时候取下托盘漱口可用冲牙器可重复一次
⑤3-7天评估颜色（过漂1-2个色阶）
⑥美白完成后玻璃离子封氢氧化钙2周
⑦2周后树脂粘接修复2-3年复查拍片观察吸收情况
3.内外联合漂白的优点
a.牙齿内部和外部有更多可与美白剂接触的面积
b.使用低浓度美白剂（10%中性过氧化氢）
c.该技术会消除传统内漂白技术所带来的颈部吸收发生率
d.无需复诊换药因为牙髓洞为开放状态
e.可提高换药频率治疗时间缩短到数天而非传统内漂白的数周
f.达到预期颜色后，患者可自行停止治疗
g.充填开髓洞前使用过氧化氢酶可去除残余氧
h.无需加热激活美白材料
i.治疗方法简单、无创，是死髓牙美白的良好替代方法
j.维护治疗通常仅需要托盘家庭美白，而不需要再次打开髓腔进行内漂白。
4.适应症和风险
①适应症
a.青少年牙龈未发育完全成熟者
b.单颗变色牙周围牙颜色较浅的。
c.所有死髓牙需要漂白的
②风险
a.颈部吸收的风险减少但未完全消除。
b.依从性不佳的患者要慎重
c.美白剂注射到髓腔需要技巧或训练
d.患者过度使用漂白剂会过白（建议过1色阶）
(建议诊室完成）
第五章：诊室美白和家庭美白联合治疗
优点：
1.减少复诊次数和保护软组织程序
2.结合多种技术的优势获得最佳的效果
3.美白可根据患者的美白需要生活方式定制化
4.降低很多就诊带来的花费
5.诊室美白可以给患者带来仪式感和“飞跃”的开始
第十五部分 美白治疗时充填材料的影像
第一章 美白剂对复合树脂物理和光学性能的影响
1.复合树脂表面粗糙度的影响
a.一些研究未模拟唾液的效应，结果显示美白剂可能导致表面粗糙度的轻微增加，微填料树脂和混合填料树脂的孔隙率略微上升。
b.当复合树脂试样间断浸没到人工唾液里，以及在一项14天内研究中，并未观察到美白剂对复合树脂表面粗糙度的影响，研究推测，与唾液接触可能在树脂表面形成一层唾液保护层，改变或减弱了过氧化氢对树脂材料的影响。
2.复合树脂表面硬度的影响
a.研究结果不一致，从明显软化，到表面硬度无变化，甚至增加表面硬度。
b.多数研究认为，在唾液暴露的条件下，美白对树脂表面硬度影响不大。
3.复合树脂表面颜色稳定性的影响
a.表面色泽似乎在美白治疗后降低
b.美白牙贴对导致树脂颜色的变化大于10%CP凝胶，后者仅对复合树脂颜色有轻微影响，或无影响。
c.美白治疗导致的复合树脂颜色改变量显著低于（牛牙）釉质颜色改变量。
4.其它物理性能的影响
断裂脆性、内部结构、表面硬度等，均无定论。
第二章 复合树脂与美白后牙釉质及牙本质的粘结强度
第一节 美白后对粘接强度的影响
a.高浓度或低浓度美白剂结束后1天之内——其粘接强度会显著降低
b.美白剂对牙釉质和牙本质粘接强度的影响似乎浓度高者影响更大。
c.对于死髓牙内漂白使用过氧化脲凝胶或将过硼酸钠与水混合所产生的影响小于过氧化氢的美白剂。
d.对于含氟CP凝胶造成的牙釉质和牙本质粘接强度的降低是否与不含氟凝胶相同，仍有争议。
e.对于美白后釉质的粘结强度，全酸蚀粘接系统似乎表现好于自酸蚀粘接系统。
第二节 美白后粘接强度降低的原因
a.研究显示，美白后牙釉质经37%磷酸酸蚀后所形成的树脂突不够清晰，更加碎片化，与未美白的牙釉质相比树脂突渗透深度更浅。
b.美白后的牙本质内树脂突形成受到干扰
c.采用过氧化氢或可释放过氧化氢的物质美白后，釉质钙磷含量显著降低，最表层釉质晶体形态发生变化。
d.美白后的釉质表面酸蚀后失去釉柱形态，导致釉质表面呈过酸蚀状
e.有研究认为过氧化氢的氧化效应使牙釉质和牙本质的有机基质发生改变
f.也有可能归咎于美白治疗结束后组织内的残余氧影响树脂在牙釉质及牙本质内的渗透（形成氧阻聚层）
第三节 抵消牙体硬组织粘接强度降低的方法
a.为分解残留的过氧化物，可用抗氧化剂清洁窝洞，如过氧化氢酶或10%抗坏血酸钠凝胶/溶液
b.乙醇或氢氧化钙预处理并不能将粘接强度恢复到与未美白釉质相当的水平
c.大部分近期研究采用抗坏血酸钠作为抗氧化剂缩短美白后牙齿充填修复需要等待的时间。
d.应用抗坏血酸钠也有助于恢复美白后牙釉质的抗折强度并且不影响表面硬度并增加树脂突形成量
e.大部分研究中，抗坏血酸钠的应用时间在10分钟左右
f.美白后使釉质及牙本质与水或唾液接触至少7天时间，约3周后可达到最佳粘接强度。
g.建议延长光固化时间至60s使粘接剂达到更好的转化
第四节：美白对树脂充填边缘封闭性的影响
a.若内漂白结束后即刻对开髓洞或V类洞行树脂充填，复合树脂充填体微渗漏更高
b.研究发现位于牙本质的边缘可发现充填体边缘微渗漏，位于釉质的充填体边缘则无明显变色
c.髓腔内氢氧化钙封药2周可逆转过氧化物对充填体边缘微渗漏造成的不良影响
d.研究显示，在10%-15%CP美白治疗后，V类洞旧修复体边缘微渗漏率增加
e.复合树脂充填完成后再使用10%CP外漂白是否会影响V类洞充填体的边缘封闭性目前尚有争议。
第三章 美白剂对充填材料影响的结果和建议
影响
a.充填前和充填后美白治疗可能对充填体有一定影响
b.在开始美白治疗前检查旧充填体必要时予以最大程度的封闭牙髓腔，降低副反应的风险
建议
a.建议推迟1-3周再进行复合树脂充填修复
b.应用10%抗坏血酸钠凝胶或溶液至少10分钟
c.文献中并未有美白治疗后会对旧充填体产生严重负面影响以致必须更换的报告。
第十六部分 牙齿美白效果对比
第一章：活髓牙常用的美白技术总结
诊室：HP
家庭：CP
辅助：牙贴
第二章：诊室美白和家庭美白优缺点和有效性
1.诊室美白的优缺点
优点：目前不明确，美白速度快多是脱水的结果
缺点：
a.35%-50%HP具有腐蚀性可造成患者及术者软组织损伤
b.治疗过程中口腔干燥，术后疼痛发生率高
c.温度对牙髓产生刺激，导致术后敏感
d.若进行酸蚀则每次就诊后需要抛光导致一定程度的釉质丧失
e.需要一定的椅旁治疗时间，因此较家庭美白费用更高
f.治疗结果不可预测，不可逆损伤的风险更大
g.治疗周期未知
h.快速明显的颜色反弹，需要重复整个治疗过程。
2.家庭美白优缺点
缺点：治疗过程数周需要患者有很好的依从性
优点：
a.通常2-3周内即可见效，5-6周后治疗完成
b.可采用更短的日间美白循环，避免夜间长时间戴用
c.家庭美白的优势包括费用更低，医生也仅需花费很少的椅旁时间
d.术后不适感更小，治疗成功率更高，润色性再美白简单便宜。
e.不需要很多的椅旁治疗时间费用更低
3.诊室美白和家庭美白的有效性对比
a.诊室与家庭美白效果类似，但颜色反弹速度较家庭的快，诊室美白的效果逊色于家庭美白。
b.家庭美白牙齿颜色改变量均值12.3，诊室为5.32。
c.家庭与诊室在第六周均可达到颜色稳定与基线时及治疗期间的颜色均有显著差异。
d.84%的受试者报告家庭美白更有效率，无受试者认为诊室优于家庭。
e.尽管一次就诊就可以使患者看到牙齿变白的效果，但为提高颜色稳定性，仍需多次就诊巩固。
f.体外研究显示10% CP的有效性显著高于其它治疗方法
g.牙齿需要多次美白以达到颜色稳定
第三章：CP和HP的对比
a.HP在几分钟内即可分解成氢过氧自由基，随后变成水+氧气
b.CP分解为HP和尿素，随后的反应与HP相同
c.尿素的一部分作用是在治疗期间升高局部pH值，延长美白剂释放过氧化物的时间
d.尿素同时可转化为二氧化碳和氨进一步升高pH值有利于美白进程，解释了为何CP比HP更有效
第四章：诊室美白的颜色反弹和光激活的有效性
第一节 诊室美白的颜色反弹原因及影响因素和机理
1.反弹出现原因：残余氧化物改变了牙齿的光学属性
2.影响因素：美白剂种类、美白方法和持续时间、治疗前牙齿颜色以及牙齿变色原因
3.诊室美白反弹机理：目前尚不清楚，但疑为美白过程的反过程
a.釉质再矿化期间可能会被原有系统性色素再次着色
b.牙齿内部在矿化过程的存在也与之相关
c.外源性色素源（咖啡、酒、尼古丁、金属离子等）可能对美白后牙齿颜色的反弹起一定的作用
d.35%HP导致釉质表面改变，使其在美白后一周内被着色的易感性提高。
第二节 诊室美白的颜色反弹
1.35%HP光激活诊室美白单次30分钟治疗后牙齿的颜色及其稳定性
a.最初的颜色改变量会在治疗后很短的时间内降低，美白1周后颜色反弹量超过一半
b.美白后第6-9个月时，颜色进一步反弹，最终仅达到最初颜色改善量的28%
c.反复诊室美白无法显著改善术后即刻或术后长期的美白效果。
2.35%HP光激活诊室美白的次数可能影响患者满意度和颜色稳定性
a.1至4次诊室美白，每次就诊颜色改变量为2.1-3.7个vita颜色单位
b.2周后复诊评估可观察到明显的颜色反弹，通常约2个颜色单位
3.诊室美白导致的牙齿脱水可能导致对实际颜色改变量的评估错误：随着牙齿吸水，颜色迅速反弹。
4.光激活美白产品尽管治疗后即刻颜色改善更明显，但随后的颜色反弹程度大于化学激活的美白产品。
5.为等待牙齿吸水，将颜色评估推迟到美白后1周，结果显示，美白治疗结束即刻牙齿颜色开始反弹，直到第五周，此后未观察到明显的颜色变化。
6.牙齿反弹规律大致相同，第6周时牙齿颜色稳定，仍较基线时的颜色有明显改善。
第三节 光激活的有效性
1.评估八种不同品牌的光激活美白系统，HP浓度在15%-35%之间，发现不同组之间差异无统计学显著性。
2.治疗后即刻美白效果尤其明显，而治疗后1周颜色则迅速反弹，平均反弹量可达最初改善量的51%。
3.美白后6周时反弹量升高到65%，尽管样本量较小，所有美白系统的规律基本类似，均为显著改善后紧接出现快速反弹。
4.研究发现：a.(1)光激活25%HP凝胶，(2)HP凝胶，(3)仅光照，无过氧化物，光照时美白效果改善更显著。b.30天内初始颜色改变量反弹约41%-51%，光激活改善效果但反弹明显。
5.a.治疗结束后即刻由同一位检查者比色，过氧化物光照后牙齿颜色改善量（超过八个色号）。b.显著大于过氧化物单独使用（少于六个色号）反弹后则看不出区别
6.a.诊室美白时使用或不使用光照牙齿颜色改变量无显著差异.b.6个月后，颜色有轻微反弹，但各组之间的差异不具有统计学显著性
7.光照组与未光照组所获得结果差异无统计学显著性，该研究建议使用高浓度过氧化氢时，光照不是必须操作。
第四节 家庭美白反弹规律
1.所有患者在2周美白治疗结束后至少能达到两个色号的颜色改善
2.美白治疗结束后，牙齿颜色即开始反弹，直到第六周，随后渐渐稳定
3.一些研究报告家庭美白后颜色反弹主要出现在第2周到第6周之间
4.切牙在美白后周时颜色达到稳定尖牙则在美白后10周时颜色达到稳定。
5.初期美白效果越显著，颜色反弹量越大。
第五节 不同浓度CP和HP家庭美白技术有效性对比
1.CP浓度过高，颜色改变速度越快
2.在2周的美白时间里20%CP比7.5%HP美白速度更快颜色改善更明显
3.设计储存区的托盘治疗后即刻牙齿颜色改变量显著提高但反弹也更快
4.日间家庭美白（28%CP）效果不如10%CP夜间美白
5.总结：漂白速度越快反弹越快，高浓度和低浓度漂白时间不同但结果一致。
第五章：润色美白的时机
1.10%CP结束后可在约14个月后进行润色美白
2.2年后进行润色美白可获得更好的颜色保持。
第十七部分 活髓牙家庭美白技术的持久性副作用和安全问题
第一章 家庭美白技术的持久性
1.文献报道有效性（98%）
2.12年随访评估：a.74%在治疗后对牙齿颜色满意；b.3年后62%满意。
3.长期随访研究47个月和90个月：a.47个月随访研究报告，所用美白剂有效率98%，治疗时间2周，采用粘性10%CP。b.89%受试者在47个月后（36-55个月）美白效果仍然保持。c.治疗后47个月时，与基线相比，受试者平均颜色改善量为2-5个vita单位。d.90个月（84-100个月）的研究中，针对四环素牙患者采取6个月长期美白治疗，60%的患者仍然对牙齿颜色满意。
4.疗效保持至少术后10年，最高可达术后17年（平均12.3年）
5.平均约在治疗后25个月时，患者需要进行再次美白。
6.在为期47个月的研究中，再次美白发生在第32个月
7.应告知患者一些病例需要在治疗后进行润色美白，在四环素牙长期治疗研究中，受试者最早在第54个月接受再次美白。
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