直播时间：20190830
第七章 诊室美白并发症的处理
第一节 牙齿敏感
诊室美白的敏感原因
1.严格初诊筛选（龋坏，牙龈退缩、颈部缺损及敏感史）
例如问诊不能用冷水刷牙，牙齿酸痛。处理，提前两周使用脱敏剂。
脱水实验，敏感的，做一次8分钟。如果不敏感，做两次，每次8分钟。
有隐裂的，涂粘接剂，擦去多余的，固化。
楔缺，用玻璃离子做临时充填。
2.光照辅助下诊室美白敏感发生率高于无光照的情况
尽量别用光。
3.不熟悉过氧化剂的浓度和操作时间。
过氧化脲浓度约相当于1/3的过氧化氢。
诊室美白敏感处理：
1.初诊筛选是有敏感史建议硝酸钾牙膏脱敏2周
2.高风险患者术前30分钟蜂拥600mg布诺芬（不要轻易用，有过敏性休克）
3.增加美白舒适感可在舌侧3-6%硝酸钾凝胶。
第二节 软组织烧伤或唇肿胀
软组织灼伤原因：
唇防护不佳
牙龈保护剂未封闭好
美白剂，棉卷清除干净再取开口器。
未询问患者是否使用光敏感药物。
软组织灼伤的解决方案：
使用专业护唇开口器
认真涂布牙龈保护剂和棉卷
询问患者是否使用光敏感药物和面巾纸防护
烧伤后立即停止美白，清除美白剂，涂布VE矿物油(还原剂)
第三节 白垩斑
白垩斑产生的原因
1.原牙齿白垩斑的存在
2.白垩斑表面矿化不佳。
3.孔隙大，美白快。
解决方案
1.提前告知，24h后会恢复(牙齿再水化)
2.术前明显白垩斑可以考虑微研磨
3.轻微白垩斑可以使用护牙素
4.不建议使用高浓度氟(＞5000ppm)
第九部分:死髓牙内漂白技术
第一章 死髓牙内漂白的定义，治疗目标及方法
1.定义:完成根管治疗的冠部髓腔内放入漂白剂以去除牙齿着色。
2.治疗目标:
a.减轻或完全去除牙着色
b.改善牙齿透明度
c.减轻并预防不良症状和体征
3.影响成功的因素:
a.病因
b.诊断是否正确和病例选择
c.漂白技术是否恰当
4.常用方法:
a.诊间漂白(封闭漂白)技术
b.热/光漂白技术(目前不用)
c.内外联合漂白技术
第二章 过氧化脲内漂白的15个步骤和过硼酸钠内漂白的11个步骤
过氧化氢浓度需低于7%(欧盟)
第一节 诊间漂白技术的起源、定义和优势
1.起源:上世纪60年代，不断降低过氧化氢浓度，更安全。
2.定义:患者多次就诊期间的漂白技术。
3.优势:
a.低浓度过氧化脲更安全
b.患者更加舒适
c.椅旁时间更短
d.漂白结果很好
第二节 过氧化脲内漂白的15个步骤
10%-16%的过氧化脲(国内有证)或7%以下的过氧化氢。
1.医患沟通
a.介绍牙齿变色的可能原因
b.治疗大概过程
c.可能的效果及复发的可能性。
2.评估根尖周状态及根管充填情况。
a.根尖区有病变的需要处理
(必须拍片)
b.根管充填不严密需要处理
确保根管封闭严密，根尖无炎症。
3.评估充填体的质量和颜色
a.告知患者漂白后更换
b.更换时机：漂白后2周
c.费用说明不在漂白范围内
4.比色板评估牙齿颜色
a.术前拍摄比色照片
b.书中拍摄照片
c.术后拍摄照片。
5.橡皮障隔离患牙
a.橡皮障严密封闭
b.楔子或牙线打结封闭颈部
c.防止渗漏
6.长柄球钻或G钻去除根充物到龈下
a.去除根充物到龈缘下方CEJ下3mm，把髓角，髓顶等去除干净
b.桉树油或氯仿去除管壁残余封闭剂
c.不必酸蚀牙本质壁（酸蚀不增加漂白效果）
7.制作3mm厚的屏障层
磷酸锌或玻璃离子，面团状，用手搓成与根管髓腔形态相似，长约3mm。CEJ外形是弧形，要按那个形状(雪橇型)回填。(作业：观察CEJ外形)
多的，用挖匙清理。屏障冠向高度应能保护牙本质小管（与附着龈一致）
8.注入16%的过氧化脲
a.清除干净髓腔的水门汀残留
b.细针头注入过氧化脲。
c.距离髓腔开髓口2-3mm
9.是否可以混合过硼酸钠
a.混不混和效果一致。
b.可以产生协同效果（不安全）
c.不推荐使用
10.塑料器械或特氟龙球压实漂白药物
注射药物应该与患牙舌侧牙面平行。
a.清除髓角多余药物
b.特氟龙球压实
c.测量临时充填材料厚度2-3mm
11.封闭开髓孔
a.药物表层铺放一层特氟龙胶带
b.光固化玻璃离子水门汀1mm（流体树脂也行）
c.粘接后流体树脂1-2mm，与舌面窝外形尽量一致。
12.取下橡皮障
检查咬合。
13.2周后复诊
14.漂白不理想可考虑略提高浓度。
22%cp
15.评估最终颜色过漂1-2色阶。
第三节 过硼酸钠内漂白的11个步骤流程
没证。
因为过硼酸钠是固体，只用去除到CEJ下2mm
8.填入蒸馏水混合过硼酸钠
a.清除干净髓腔的水门汀。
b.过硼酸钠用水混合，呈湿雪状填入压实。
c.距开髓洞边缘2-3mm
9.封闭开髓孔
10.2周后复诊
实操
1.检查根管治疗是否合格，清理髓腔。直到能看到整个髓腔轮廓。
2.确定CEJ位置(X片/CBCT）。用双头探针。
3.用G钻去除牙胶，量CEJ+3。不要过度扩大根管。只是取牙胶。
4.用挖匙去除根管壁上多余牙胶，垂直加压器压实。
5.喷砂2-5s，角度60度。垂直加压器压实，或用携热器烫一下。
6.用手调的玻璃离子回填。调成面团状回填，加压。
7.有目的压唇舌侧(最好用圆头，专业器械），形成雪橇形。核实是否到理想位置。不能用流体树脂，因为固化会收缩，有间隙。
8.用酸蚀剂的头缓慢注入16%cp，保持外形与舌面窝平行。
9.剪2层生胶带膜，轻压覆盖美白剂，压边缘不要压中间。
10.注入薄层玻璃离子或流体树脂。将其无压力的放在胶带膜上，光固化。
11.酸蚀，粘接处理洞口
12.流体树脂填满，最好与牙齿舌面外形一致。光固化。
(个人总结：诊室美白的并发症，主要都是使用药物浓度/时间错误，或者牙龈封闭保护不严造成的。预防，主要是术前筛选（吹气实验），预防性脱敏，术中严密封闭，术后清除干净美白剂，棉卷等再拆开口器。发生粘膜损害，用还原剂（VE矿物油）处理。髓腔内漂白，关键是去除牙胶到CEJ下2（过硼酸钠）-3（过氧化脲）mm，做好回填封闭，美白剂及封闭材料应该与牙体舌侧外形一致。)
我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
我的CSDN博客地址：https://blog.csdn.net/zwdnet
我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地
