第2章 口腔自然美学
只有当临床医师与烤瓷技师对自然口腔美学的基本原则非常熟悉后才能扎实地掌握美学修复过程。
一、常规考虑
（一）基本美学标准
牙齿与牙龈共同作用产生协调与平衡的微笑。周围组织的缺陷不能被精良的牙齿修复补偿，反之亦然。
牙齿特种中相对重要的客观参数：形状和大小、特性描述（特别是乳光白色、半透明度和透明度）、表面纹理、颜色（特别是荧光和亮度）。
（二）主观美学标准
美学效果取决于微笑的美学基本标准与个体特征最大限度的完美结合。
基本客观的标准：牙龈健康；牙间接触；牙齿长轴；牙龈外形的顶点；牙龈缘位置的平衡；牙间接触区的位置；相对牙齿的尺寸；牙齿形态的基本特征；牙齿特性；表面质地；颜色；切缘外形；下唇线；对称的微笑。
主观标准（美观和谐）：牙齿形态的不同、牙齿的排列和位置；相对牙冠长度；黑色间隙。
二、功能性美学标准
（一）标准1：牙龈健康
游离龈自游离龈边缘（冠方）延伸至龈沟（牙根方向），呈珊瑚粉色，表面圆钝；附着龈自游离龈沟（冠方）延伸至膜龈联合处，并呈珊瑚粉色，质地坚实（有角化龈且附着在下面的牙槽骨上），在30%-40%的成年人群众呈现为“橘子皮”样；牙槽骨黏膜位于膜龈联合处的根方，具有一定松动度（可活动）且为暗红色。
牙体预备和制取印模的过程中应该实施无创操作，注意生物学宽度和制备边缘应精确无误，以使临时修复体达到良好的适合性。最后，最终修复体的轴面外形和修复材料的选择也会影响牙龈健康。
（二）标准2：牙间接触
正常牙龈，扇形的龈乳头关闭了牙间隙。牙周疾病能改变这样的牙龈结构。可以通过单独修复的方法来补偿牙龈附着的缺失和显露的间隙。
（三）标准3：牙齿长轴
牙齿的主轴沿切缘-根尖方向向远中倾斜，从中切牙到尖牙这种倾斜度在不断增加。牙齿长轴和牙齿中线的偏差普遍存在，但并不是都会影响最终的美容效果。
（四）标准4：牙龈外形的顶点
牙龈顶点（牙龈轮廓上最接近根尖方向的顶点）通常位于牙齿中心的远中，形成一个斜三角形的牙颈部区域。进行全冠或贴面修复的牙体预备时必须注意牙龈的基本形状，根据牙龈形状适当放置排龈线。
（五）标准5：牙龈缘位置的平衡
与中切牙和尖牙相比，侧切牙的牙龈缘应稍向冠方。此标准常有一定的变化。2级牙龈高度，侧切牙的牙龈缘较中切牙和尖牙位于根尖方向；为了获得和谐的效果，侧切牙的龈缘偏向根尖方向，其特征为切嵴较短。同时，此侧切牙应与中切牙略有重叠，使牙齿的组合产生自然的变化。有时需要牙周整形手术。
（六）标准6：牙间接触区的位置
与牙齿的位置和形态密切相关。中切牙之间的接触位置是最靠近冠方的，由此往远中，牙间接触区的位置逐渐移近根尖方向。
（七）标准7：相对牙齿尺寸
黄金分割比和黄金百分比来确定所谓理想的近远中距离。
牙齿的宽度，受到形状尤其是内切角的高度影响。尽管在前牙很少见到黄金比例，但由于侧切牙和尖牙具有开放的内切角特征，一般会自然产生狭窄的感觉。产生了黄金比例的感觉，主要体现在中切牙上。
牙冠的宽/长比被证明是最稳定的参考指标，因为它在不同性别或不同牙齿间的变化量最小。该比例在确定牙齿规格尺寸时是必要的。另一个能够显著影响确定牙齿尺寸和位置的因素是物体的亮度。
切牙和尖牙的牙冠宽/长比是相同的(77%-86%)；中切牙比侧切牙宽2-3mm；中切牙比尖牙宽1-1.5mm；尖牙比侧切牙宽1-1.5mm；中切牙和尖牙具有相似的冠高度（差异在0.5mm左右），且较侧切牙平均长1-1.5mm。
（八）标准8：牙齿形态的基本特征
1.中切牙：上切牙牙冠的近中轮廓平直或略凸形，侧切牙具有更圆钝的近中切角；与近中轮廓相比，牙冠的远中轮廓更凸。在不同类型的牙齿间，它的弯曲和倾斜度会有显著不同。远中切角圆钝；牙冠的切缘轮廓可以是规则形或圆形，但随着功能性磨耗，通常会变得更有规则或平直。
由于个体差异很大，在修复切牙形态时，可以参照邻牙或对颌牙的形态，同时也可应用以前的研究模型。由于牙齿形态的主观性，最终修复体必须经过诊断蜡型的形态测试，并且与口内的实体外形一致，且得到患者的认可。
三种主要的牙齿形态：
①方形牙齿：平直的轮廓及明显平行的转线角和发育叶。
②椭圆形牙齿：圆钝轮廓及光滑的转线角（无发育叶），表现为切端和颈部的聚合（琵琶桶状）。
③三角形牙齿：平直轮廓加明显的转线角和发育叶，表现为牙颈部聚合（远中边缘明显倾斜）。
2.侧切牙：与中切牙非常相似，在功能上互补。主要差别在于侧切牙缩小的尺寸和更圆钝的近中切角。侧切牙形态变化最多。
3.尖牙：上颌尖牙以一系列的曲线和弧形为其特点。尖牙是天然的强壮牙齿，与切牙相比，由于有过度发育的舌隆突，表现为唇舌向较厚。
①牙冠的近中轮廓呈稍凸形，且与侧切牙相似。近中转线角过度发育成一较小的近中叶形态；②牙冠的远中轮廓平坦或凹陷，与前磨牙相似；③牙尖作为牙冠切端轮廓的标志，与牙根（非磨损牙）的中心一致。在磨损的尖牙上，牙尖的远中斜面呈凸形且曲线圆滑，与较短的凹形近中斜面不同。
（九）标准9：牙齿特性
指对光的反射/透射现象（乳光、透明度、半透明性），以及颜色的强度（斑点、裂纹、牙本质叶、牙本质渗透区）和特殊的形态效果（磨耗、磨损），这些特征决定了牙齿所表现的年龄和特点。
乳光是牙釉质的视觉特征，指透射某一区段（红橙色调）和反射其他区段（蓝-紫罗兰色）波长的自然光的能力。
半透明性是处于完全遮色（像紫罗兰色）和完全透明（像玻璃）之间的现象。牙齿，尤其是切嵴，半透明性和透明性相结合产生明确的光学特征效果。
（十）标准10：表面质地
表面质地与颜色的明度密切相关，它直接影响明亮度参数。年轻牙齿特殊的表面形态可反射更多的光，显得更亮。质地随年龄增长而变差，导致光反射降低，牙齿变得更暗。
决定牙齿质地的因素是纵横于牙齿唇面的水平和垂直方向的纹理。
再现这些细节需要特定的次序：首先完成垂直纹理特征，应在表面抛光后在重建水平生长线。用咬合纸摩擦牙齿表面有助于呈现这些效果。表面质地和形态可用来形成对牙齿体积的视觉效果。显著的水平纹理可使牙齿显得较大或较短。显著的垂直纹理可使得牙显得较长或狭窄。
（十一）标准11：颜色
在颜色的三个特性中，明亮度（发光度或亮度）是最具有影响力的，其次为彩度（也称为饱和度或深浅度）及色调（颜色本身或颜色的名称）。
色调不是最重要的，因为在牙齿比色板中的色调浓度低。然而环境因素会影响对色调的感觉。牙齿必须包含足够的红色色素或粉红色素才能中和不需要的绿色色调。
亮度：明亮度也许是颜色特性中最重要的成分，在选色时必须首选亮度。它与牙齿表面质地密切相关。中1/3是最亮的，其次为颈1/3，切1/3常表现为最暗，因为此区域是高透明度和高光吸收区。
亮度和饱和度是呈反比关系的，饱和度增加（如牙根的牙本质）会导致亮度降低。
荧光：在日光下能够使牙齿变得更亮、更白。具有以不同波长形式吸收和发出放射能量的能力。牙本质较牙釉质的荧光多3倍以上。完全真实地复制牙本质和牙釉质的发光光谱（颜色和强度）是非常困难的。
（十二）标准12：切缘外形
考虑三方面：
①常规轮廓
老年人：平直或反牙合；年轻人：海鸥形。
②切外展隙：近中和远中切角对黑色间隙影响很大，指在人笑和张口时，上下颌牙齿之间的黑色空隙。建议用平直的、磨损的切缘（最终似锯齿状）补偿过窄的切牙外观。关键是应该记住对黑色间隙的感觉带有明显的主观成分。
③厚度：美学上喜欢切牙呈现薄而纤细的边缘。较厚的切缘会使牙齿显得老化、不自然和笨重。
（十三）标准13：下唇线
对牙冠形态、长度和切缘外形的最根本的调节体现在适度微笑时它们与下唇的和谐关系。侧切牙与下唇间保持0.5-1.5mm的距离，而中切牙和尖牙接近下唇线。
切缘连线与下唇的一致性是美丽微笑的根本。当邻间接触点的连线、切缘连线与下唇线平行时，体现出协调。
下唇和中切牙之间不美观的间隙会明显地加重牙列老化倾向，它将导致牙面亲和力丧失。
(十四）标准14：对称微笑
对称微笑与在垂直平面上对称的嘴角位置有关，直接取决于对称的双侧瞳孔连线。它是微笑美学评价的先决条件。
牙列区段中微量的不对称是可取的，但上下颌的咬合线应该与口裂连线保持一致。人脸的两侧总会有些不同，期望达到绝对的对称是违背自然原则的。有3/4的人上下颌中线是不一致的。
三、美学整合标志
最终效果的完全协调仍然带有主观性，且依赖于整合患者的微笑、面型、年龄、个性等相关参数。通常很难准确确定哪一个组成部分是整体美学整合的关键因素，但它必须符合个体的个性。因此，必须努力将技术和艺术结合起来，不仅仅依赖于操作者的直觉和敏感性，还依赖于治疗者具备准确感知患者独特的动态个性的能力。
二次修复病例最具挑战性，因为患者已经失去了自身对美学的感知。在这种情况下，医生与技师不必因为对微笑的主观认识而畏缩不前。
最终的治疗目的需要综合上述客观标准的知识、应用方法、时间和患者的要求来实现。
最后总结一下，美学标准，主要还是色形质，要对称或基本对称，要与（正常）天然牙一致，最后还要考虑患者的主观愿望。看起来是蛮难的。不过对于大多数医生，接触的还是普通患者，其实美学要求并不算太高的。我接到的大多数有美学需求的患者，都是牙齿不齐，门牙有缝，感觉形态异常，牙齿颜色跟其它牙齿不一样等等。你把主诉问题给解决了，TA就很满意了。但医生不能止步于此，应该能做到的尽量做到。至少要想到。
最后再实践一下，看看我做的一个病例。
患者男性，28岁，感觉两颗上门牙前后有缝就诊，不接受正畸。首先检讨一点，照片没拍好，左右照片亮度不一致。
治疗方案是做不备牙瓷贴面修复。
取模送加工厂做蜡型。
做硅橡胶背板
mockup到口内
患者满意，硅橡胶取模制作瓷贴面。比色照。
这是戴牙后的情况。
患者还算满意，现在用本章的标准来衡量一下吧。
①牙龈：12还是有点肿，因为戴牙时12贴面不小心弄碎了，所以第一次先粘的22，一周以后粘的12。可以看到22的牙龈恢复得还行。说明戴牙还是有问题。
②牙间接触：还算正常，都用牙线过过。
③牙齿长轴：在1和3之间，OK。
④牙龈外形顶点：用22来看，是在21和23之间。12要等肿消了看。
⑤牙龈缘外形位置：
好像还行。基本平行。但是1和3的位置不是水平的，可能是患者天然牙就是如此。也有可能是我拍照的原因，只拍了中线照。应该平行于修复体，两边各拍一张。
⑥牙间接触区位置，应该逐渐向根方。还是拍照的原因，没法比较。从正面看还行。
⑦相对牙齿比例：
在图片上数格子量，三颗牙宽度比：23：18：16
1和2的比例还可以（1.278），不过还是没到1.68，2和3的比例，2就过大了，为了关缝，没办法。这牙做正畸还是最好的选择。
还有牙齿长宽比：18：24=75%，比正常的76%-79%少一点，还算正常。
⑧形态：是侧切牙，近中切角圆钝，近远中有轴嵴，蛮好的。可能还是条件限制的原因，有点矮胖的感觉。
⑨牙齿特性：切1/3那里是有一点乳光的，不过具体也没注意。
⑩表面质地：因为是年轻人，完全没考虑磨耗什么的。
⑪颜色：跟天然牙还是很像的。比色照片也发给技师了。
⑫切缘外形：有点做成反牙合曲线的情况了
当然这是患者条件的限制，把2拿掉，还是一样的曲线。但是我做的时候完全没有意识到这一点。如果意识到这一点，提前跟患者说，也许能劝他做正畸？
切缘外展隙
还行，可能还是拍照的原因。
⑬下唇曲线：与切缘曲线不一致，另外拍照时没有拍上牙切缘接触下唇的照片的意识。不过估计还是反着的。
⑭微笑照：涉及患者隐私，就不放上来了。看着还行，就是牙合曲线是反着的。
总结一下：这个病例，就给患者解决牙齿存在间隙这个主诉来说，还算是成功的。但是因为在做的时候没有意识（还没学到呢），收集照片时没有注意以修复体为中心拍照，单纯机械的以正中中线为中心拍照，另外没有拍切缘与下唇接触的照片，有的比较要点没法比较。
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