《超声牙周清创：理论与技术》读书笔记05：第5章患者评估(Patient assessment)

Section III 临床应用
第5章患者评估(Patient assessment)
通过详细和全面的牙周组织检查来明确疾病的范围和严重程度是需要的。主要通过完成牙周大表来实现。这没有捷径可以走，要向患者解释这是必须的步骤，以帮助制定治疗计划（例如决定哪些位点需要治疗），并作为治疗效果评估的参考点。检查的内容主要是探诊深度，探诊出血，以及生物膜，牙石和其它症状的存在。
一、牙周检查
①第一步：倾听
了解患者就诊原因，主要问题，以及患者期望治疗达到的目标。最好问开放性的问题，让患者自己描述，用他们自己的语言，描述他们自己的主要关注点。要管理患者的预期：作为医生，当探诊深度普遍降低时你会很高兴，但是如果前突的牙齿仍然像治疗前一样，患者也许不会高兴的。因此有必要理解患者的主要关注，你才能够与他们讨论治疗的目标，并确保他们知道你治疗能获得的结果。
②既往史和牙科治疗史
包括：吸烟情况（每天几根烟？烟龄）、糖尿病史、医疗史、服药史、过敏史、牙周病家族史。
牙科治疗史包括既往是否有牙周治疗史，以及治疗形式（手术或非手术治疗），牙周治疗的间隔周期，是否使用局麻？每次牙周治疗的复诊次数？其它牙科治疗史，如修复治疗，牙髓治疗，正畸或种植治疗等。
③临床检查
进行一个完整的口腔和牙科检查非常必要。
口外的评估包括淋巴结，TMJ，咀嚼肌。
口内检查包括完整的牙齿情况（牙齿是否存在，龋坏，充填体，以及牙齿表面缺损），口腔软组织（唇，舌，口腔黏膜，口底，口咽部）。对口腔保健水平进行评估，特别是龈缘和邻面的牙石沉积。尤其注意那些口腔保健不理想的位点，考虑这些地方是否是患者口腔健康维护不到位的地方，或口腔健康维护的方法和器械不当，或者是局部因素导致的难以维护的区域（如充填体悬突）。评估牙龈组织的感染迹象（红肿），或者其它病理情况（如药物性龈增生）。检查的时候要保持口腔干燥。
牙周检查的基础是牙周探针，包括如何使用牙周探针。牙周探诊对于牙周病的诊断，治疗计划的制定，以及管理很重要。牙周探诊也是唯一可靠的探查牙周袋的方法。牙周袋无法通过影像学手段看见。

尽管牙周探诊经常被认为很简单，但其实它有很多挑战，常犯很多错误。影响探诊准确度的因素：
①探诊位置，角度，方向；
②探诊力量；
③探针的尺寸；
④探针尖的锐利程度；
⑤清晰的探针标记和位点的可视度；
⑥血液，唾液，沉积物，都会影响对探针标记点的观察；
⑦牙石的存在（龈上或龈下）
⑧修复体的边缘。
探诊所使用的力量应该为大约0.25N。通常为能将用手指腹将皮肤按压1mm的力量。
每颗牙齿记录6个探诊位点的深度，要采取系统的检查方法确保没有位点被遗漏，并且检查结果被准确记录。
常用的检查顺序

探针应该接近平行于牙长轴插入牙周袋中，用“游走”的方法在牙齿周围检查牙周袋深度。在邻面的位点，探针需要倾斜一定的角度以确保探针尖在牙周袋底，通常在接触点以下。
在探诊过程中，如果存在牙龈退缩，也要测量。即从CEJ到牙龈缘的距离。
每个位点有无牙龈探诊出血也要测量。对于炎症很轻的患者，牙龈出血可能需要一定时间，等探诊到中线以后再回去看有没有出血。对于炎症很重的患者，在每个位点探诊之后会立即有牙龈出血，这种情况即刻记录探诊出血要更准确。
根分叉病变也要进行评估，用一个弧形的根分叉探针。每个暴露的根分叉都要进行检查：对于上颌磨牙，有三个潜在的位点要检查（颊侧中部，近中腭侧，远中腭侧），对于下颌磨牙有两个潜在的位置（近中颊，近中舌）。
在一些病例中评估咬合关系也很必要，可以取研究模型。拍摄口内照片同样也很有帮助。
二、确定需要治疗的位点
做出患牙是否需要拔除，以及那些位点需要进行牙周清创的决定，是很困难的。最主要的原因是我们没法看到未来，不知道那些位点的病变会进一步进展，那些会对治疗有良好的反应，以及患者是否会进行良好的口腔健康维护。
①探诊深度
牙周治疗的生物学模型提示不应该只根据探诊深度来做治疗决策，还要结合其它因素（如BOP，根分叉病变，松动度，咬合，牙髓活力，牙髓状态，是否存在充填体、修复体，在口腔中牙齿的分布等）考虑。没有一个“适合所有情况”的方法。治疗需要根据临床情况及患者的需要和愿望进行个体化的设计，要考虑所有相关的因素。
在很多经典研究中显示非手术牙周治疗在改进菌斑和出血评分，降低探诊深度方面有显著作用。这些研究显示没有一个初始袋深度，低于该深度牙周基础治疗会无效——换句话说，即使是袋深非常浅的患者，也能够从牙周非手术治疗中获益。这些研究比较治疗前后的探诊深度减少，不是全口一起比较，而是逐个位点的进行比较。多数学者认为探诊深度减少超过2mm有临床意义，探诊深度减小1mm更像是测量错误的原因。
对某一位点是否进行牙周刮治的决策还取决于患者所处的治疗阶段。不要让患者抱有“消除”牙周袋的期望。进行牙周根面清创的原因是通过干扰和去除生物膜降低细菌的危险，从而使炎症得到缓解。
多数医生同意对于达到或超过5mm的位点需要进行RSD。进一步的，如果存在明显的炎症，所有的位点都需要进行RSD（无论探诊深度多少）。对于新近发生牙周炎的患者，常规的需要进行全口的超声RSD，少于5mm的牙周袋也需要进行治疗（例如，2-4mm的位点）。作者建议：对所有探诊深度的患牙都可以进行超声RSD，使用轻柔的，轻接触的力量，根据位点的解剖情况正确选择超声工作尖以确保最好的器械贴合。
对于新近诊断的牙周炎的治疗，在有良好的口腔保健，医从性好，进行有效RSD的情况下，我们希望会有广泛的探诊深度的降低以及炎症的缓解。这是良性的改变，同时窄的牙周袋可以更容易进行维护。注意不要在治疗结束以后很快进行牙周探诊，作者建议在术后3个月再进行牙周探诊。有证据显示虽然主要的炎症缓解是在治疗后头三个月，治疗后头9个月都会有一系列的组织形成和稳定。复查牙周探诊情况是牙周治疗的一个很重要的部分，根据探诊情况进行后续的治疗决策。
②探诊出血（BOP）
探诊出血是一个评估牙龈和牙周炎症的常规测量指标。BOP可由于探针进入袋底的组织，或者牙周袋上皮组织损伤等导致，可以在从牙龈缘到袋底的任何位置发生。因此很难区分是袋底出血还是牙龈缘出血。另外，单独的个别位点的探诊出血并不能很好的预测未来疾病的进展情况，但没有探诊出血会是一个牙周健康和组织稳定的良好指标。因此探诊出血是一个重要的参数，这也往往是患者就诊主诉的原因之一。尽管在个别独立位点的探诊出血并不是未来附着丧失增加的一个显著的指标，但是持续探诊出血加上探诊深度的增加是一个危险增加的指标。在牙周维护阶段的持续探诊出血是正在进展中的牙周炎的危险的指标。
三、疾病位点的评估因素
这些因素并不是全部，医生要根据他们面对的临床情况作出他们自己的决策。
①牙周袋解剖
完整评估牙周袋解剖不太可能，但是我们可以通过牙周探诊评估探诊深度，以及牙龈周围组织的坚韧程度。在治疗前，当牙周组织感染时，常常很容易将器械插入牙周袋中。在牙周维护阶段，由于初始治疗使牙周炎症缓解了，牙龈组织会形成一个牢固的袖口包围于牙齿周围，使得器械很难插入。很重要的是选择合适的器械以避免造成软组织损伤。细小的和超薄的工作尖能够提供良好的关于根面解剖和牙面沉积物存在的触觉反馈。在选择器械时根面的弯曲弧度也应该被考虑。
②沉积物的种类
在初始牙周治疗期间，有很大的钙化沉积物粘附于牙齿表面（龈上和龈下），牙龈组织有显著的炎症。另一方面，在维护阶段，组织的感染减少，并且更牢固的附着于牙面。这时要去除的沉积物更主要的是龈上和龈下的菌斑沉积，以及少量的牙结石。这个因素显著的影响器械的选择。
③根分叉，根面凸度，根面凹槽和裂纹(Furcations、concavities、grooves、 and ridges）
根面有复杂的解剖形态，尤其是当附着丧失暴露了根分叉区域以后。暴露的根分叉需要记录其分度，1953年由Glickman创立。根分叉区域的狭窄入口需要特别关注。使用窄的，弯曲的超声工作尖提供最大的治疗空间。研究显示超声比手工刮治能更有效的清洁根分叉区域。
牙齿表面常有一些凹槽，这会给治疗带来挑战。总的来说，窄的，弯曲的超声工作尖能更好的进入狭窄的区域，并提供更好的触觉反馈。
④存在修复体
冠边缘常由于美观原因轻微的位于龈下。其它充填材料包括树脂，玻璃离子和银汞合金，也常常接近或位于龈缘以下，在牙周治疗中避免损伤修复体/充填体边缘很重要。体外研究显示对五类洞的树脂和银汞充填体，超声治疗和喷砂对边缘完整性和充填体的微渗漏均无可测量的影响。有研究显示大尺寸的工作尖会造成充填体和修复体表面的更多粗糙和缺损。对比手工刮治和超声治疗，超声去除的充填物质要更少，并且不会显著改变充填体的表面。因此所有治疗手段都会改变充填体/修复体的表面，但相对来说超声治疗造成的损伤程度要更小。
⑤龈缘的位置（Location of gingival margin）
龈缘相对于牙齿沉积物和/或充填体修复体的位置在计划治疗时也需要考虑。一些工作尖被设计为仅用于龈上，用于去除厚的龈上牙石。除此之外，大多数的工作尖被设计为既可用于龈上，也可用于龈下。对于龈下沉积物，窄的超声工作尖是更好的选择。
⑥患者的身体条件和其它因素
必须记录完整的患者病史，并在每次复诊时更新。
a.起搏器植入（Pacemakers）
主要是电磁波的影响。起搏器制造商说没事，但牙科文献上有争议。一个选项是只进行手工刮治，但与前文所述的的现代牙周治疗的观点相矛盾。如果不进行治疗，患者的牙周炎症状况就得不到缓解。牙科医生要考虑是否放弃使用超声牙周治疗符合患者的最大利益。
重要的是要记住牙医是一个自治的主要健康提供者，在所有的健康提供者当中，受过最好的训练，拥有必要的知识以做出关于其患者健康的正确的治疗决策。换句话说，尽管有时可以从其医疗同行那里获取信息和建议，做决定的责任是牙科医生的，牙医有责任综合可用的证据，患者的临床需要和愿望，与患者一起做出符合患者最大利益的治疗决策。
据作者所知，还没有心脏起搏器佩戴者接受超声牙周治疗出现危险的报道，因此没有充足的理由拒绝对心脏起搏器佩戴者使用超声牙周治疗。
b.迷走神经刺激器(Vagus nerve stimulators)
指植入体内，用于控制发生于儿童和成人的，不能被药物或其它手术方法控制的癫痫的设备。牙科设备包括超声治疗设备，经测试不会对该设备产生影响。
c.妊娠期
妊娠期患牙周炎与新生儿低体重，早产等都有关系。但大规模高质量的随机对照试验显示进行牙周治疗对改善早产儿，新生儿低体重等没有显著帮助，这可能与影响因素太多有关。安全性，大量临床研究证实对孕妇进行牙周治疗是安全的，无论是手工刮治还是超声波 RSD。
d.儿童患者
评估其牙周状况跟成人一样重要，也要定期进行牙周检查。儿童常患牙龈炎，但慢性牙周炎，侵袭性牙周炎和急性牙周脓肿等也较常见。超声牙周治疗对于儿童是安全的，但由于乳牙釉质较薄，要警惕。避免热量损伤引起的牙齿敏感和牙髓炎。
（总结：要详细检查。评估位点是否需要进行牙周治疗，主要看探诊深度和探诊出血。探诊深度大于等于5mm的，需要牙周治疗，另外如果存在炎症，即使探诊深度小于5mm，也需要做。另外要根据患者各种情况全面考虑是否能进行牙周治疗，并选择合适的器械。起搏器，妊娠，儿童等情况，都不影响做超声牙周治疗的。）