上周在看病人时突然右侧腰部疼痛，因为不是第一次了，我知道可能肾绞痛又犯了。因为没有第一次疼得那么明显，我还是坚持把病人看完了，然后去卫生间撒尿，一看颜色偏红，我知道肯定是肾绞痛了。请假去社区医院输液缓解了。去年8月份就曾犯过，那时是晚上，在医院看得急诊。也是输液后缓解。后来复查发现双肾多发结石，右侧最大的10×6mm。前两天我去了当地的结石专科医院，又做了B超，比去年的好一些，左肾没有，右肾5×4mm。
我决定还是把它做掉了。请了病假，明天做。既然是学医的，就查了一些资料。肾结石可能是牙医同行的高发病，于是分享给大家。祝大家身体健康。
泌尿系统结石是继炎症和前列腺疾病之后第三大泌尿系统疾病，统计数据显示世界范围内尿石症(Urinary stone disease, Urolithiasis)的发病率都在上升。过去三十年尿石症的手术治疗有了重大的进展，预防和保守治疗方面也有一些相关的新信息。经皮肾石切开术(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)，体外激波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL)，以及柔性输尿管镜检查术(flexible ureteroscopy)，向后肾内手术(Retrograde intrarenal surgery, RIRS)，钬激光碎石（Holmium Laser fragmentation)这些技术的引入和发展，使肾结石的治疗进入了一个新的时代。
国内泌尿系结石患病率为6.50%，男性患病率高于女性（7.65% VS 5.71%， p<0.01)，农村地区患病率高于城市(7.96% VS 4.92%, p<0.01)，长江以南地区患病率高于长江以北地区(8.85% VS 2.85%, p<0.01)，全国人口标化患病率为6.06%，其中男性为6.85%，女性为5.25%。所有结石患者中，单纯上尿路结石占99.5%，单发结石占61%，直径<10mm结石占87.11%。体外冲击波碎石术（ESWL）作为上尿路结石最常用的治疗方法之一，已应用于临床20余年，有近百万例的治疗经验。国外研究报道体外冲击波碎石术治疗后在1、3、5年的结石复发率分别是6.70%、28.00%、41.80%。国内研究随访5.66年，结石的总复发率为15.6%，其中1、3、5年的结石复发率分别是4.00%,9.40%和11.80%。在21世纪了，泌尿系结石仍然有可能致命。世界范围内在2010年有约19000人死于泌尿系结石，在1990年这个数字是18400人。
中国结石种类的地区差异
三聚氰胺(Melamine)，呵呵。
目前已知尿石症的发生是多种因素共同作用的结果，一般分为个体因素和环境因素，个体因素包括遗传因素、尿路解剖异常导致尿路梗阻和感染等，以及导致机体代谢异常的全身性疾病等因素。同时根据结石的成因，还可以将结石分为原发性、继发性和特发性结石。原发性结石是指单基因突变所致遗传性结石，包括胱氨酸结石以及原发性高草酸尿症等单基因遗传性疾病所致的结石。继发性结石是指甲状旁腺功能亢进、感染、肾小管酸中毒、痛风以及胃肠道疾病等全身性疾病导致代谢紊乱而导致的结石。而特发性结石是指缺乏明确的遗传背景，但是具有一定的家族聚集现象，却找不到明显致病原因的特发性结石。环境因素包括气候和职业等因素。气温高出汗多，尿液减少，导致尿液浓缩；通过水和饮食摄入过多的草酸盐、尿酸盐等，均容易导致结石的发生。
结石有不同的成分，大样本分析：草酸钙结石占67.3%，接下来是磷灰石（16.1%）、尿酸（8.3%）、磷酸铵镁（3%）、钙磷灰石（0.9%）。胱氨酸结石仅占0.35%。
可能引起结石的原因：①基因易感性；②代谢障碍：对防止复发很重要。高尿钙症，低枸橼酸尿症，高尿酸症，肾小管酸中毒(Renal Tubular Acidosis, RTA)，胱氨酸尿症（是最有挑战性的结石，被认为是“结石病中的癌症”，发病率1/7000），高草酸尿症。③尿路感染；④泌尿系统受损；⑤减肥手术后；⑥特异体质；⑦药物：占0.1%-1%；⑧其它。
症状：肾绞痛、血尿、尿潴留、激惹综合征(Irritative syndrome)、不明原因腰痛、无临床症状。
症状反复发作的比率：2,5,10,15年分别为11%，20%，31%和39%。
并发症：1.肾功能障碍及尿毒症。2.脓毒血症。3.慢性肾盂肾炎。4.肾衰竭：急性或慢性。5.黄色肉芽肿性肾盂肾炎。6.高血压。7.肺气肿肾盂肾炎。8.化脓性肾病(Pyonephrosis)。9.心肌梗塞。10.输尿管狭窄（Ureteral stricture)：常由于经输尿管镜取石术引起，术后3个月发生率7.8%。11.瘘管形成。12.自发性肾盂或输尿管破裂：很罕见。13.机械损伤(Mechanical dystocia):很罕见。14.附睾炎(Epididymoorchitis)。15.尿路上皮癌(Urothelial carcinoma)：比没有肾结石的人患病率高。16.阴茎坏疽。
诊断依据：腹平片、静脉尿路/肾盂造影(IVU or IVP)、超声检查、CT、镜检看有无尿结晶
治疗
无症状的偶然发现的泌尿系结石：①肾或输尿管结石<5mm：观察，药物排石；②5-10mm肾结石：ESWL或观察；③不复杂的小于10mm的输尿管结石，观察，位于远中的结石，α受体阻断剂；④10-20mm的肾结石：ESWL，除非位于低于肾盂的位置，对于后者，扩展URS和PNCL更为有效，如患者不愿意，亦可观察；⑤输尿管结石 >10mm：严格的输尿管镜检查，原位碎石，若不愿做输尿管镜检查，ESWL也是可选的；⑥20-30mm的肾结石：不适合做ESWL，RIRS或者PCNL是最好的选择，个别病例也可以观察；⑦大于30mm的结石：PCNL或者开放肾结石切除术。
治疗肾绞痛：非甾体类抗炎药(NSAIDs）与止痉药（东莨菪碱，Hyoscine)相比可以显著缓解，在NSAIDs中，吲哚美辛和阿司匹林最有效。
药物排石技术（Medical expulsive therapy, MET)，用于泌尿系统末端的结石。药物舒缓输尿管平滑肌，造成结石附近的压力增加，远中阻力减小，促进结石排出。最关键的因素是结石的大小：小于5mm的结石排出率是68%，而5-10mm结石的排出率是47%。膀胱输尿管结石比肾结石更易排出(89.7% vs 75.2%)。最常用的药物是α-1肾上腺素受体阻断剂。坦索罗辛（Omnic）是最广泛使用的药物，成人剂量口服400μg/天。然而服用超过一周，它并不会增加结石排出率。
是否需要立即积极清除结石？1.结石特性：不易自然排出（大于15mm）；在一段合理的观察期后结石未排出；结石发生再次阻塞；与持续脓毒血症有关的结石；与持续症状有关的结石；一个在生长的结石。2.患者因素：有很高的结石复发风险的患者（胱氨酸尿症，草酸尿症）；肾功能不全；只有单一肾脏；特定职业（警察，经常旅行的商务人士等）。如有上述情况，可以考虑立即清除结石。可以用非手术方法，即体外碎石术(ESWL)，或者通过有创的方法。如腔内泌尿外科手术，PCNL，腹腔镜，或者机器人辅助手术，或者开放手术等。顺石溶解(Antegrade stone chemolysis)技术已经被废弃。
体外震波碎石技术(Extracorporeal ShockWave Lithotripsy，ESWL)
碎石机制:机械压力；空泡效应；其它机制。
实验显示低频（60次/分钟）比高频(120次/分钟）更能取得治疗的成功。
适应症和局限
“中等大小，不复杂的肾结石”（1995）
对于大的结石，有梗阻或者涉及收集系统的结石，以及由草酸钙水合物组成的结石，不适用。
涉及肾盂和肾盏，有陡峭角度的，有狭窄的漏斗或颈部小于5mm的情况，都不适用。
体外震波碎石也用于大多数儿科肾结石，以下情况是最好的选择：
所有结石<1cm 或者 150mm²
所有软性肾结石(在CT上<900HU）,大于1cm小于2cm，肾功能正常，没有感染，结石的解剖位置理想。
对于大于10mm的输尿管结石，甚至膀胱结石，如果患者不愿意或不适合做输尿管镜下取石和全麻时，也是适用的。
禁忌症
绝对禁忌症：妊娠、未控制的凝血紊乱、未治愈的泌尿系感染，活动性肺结核、结石远端的解剖结构障碍。
相对禁忌症：大的畸形（如严重的骨骼畸形，难以或不可能形成水泡）、病理性肥胖（难以定位结石，体重超过机械承受范围）、邻近部位的动脉瘤、植入心脏起搏器或除颤器。
并发症
常出现一些自限性并发症，比率约15%，低于PCNL和输尿管镜取石术。
最常见的并发症：
无症状的心律失常(11%-59%)
菌尿(7.7%-23%)
无症状的肾血肿(4%-19%)
输尿管石街(Steinstrasse, 3.6%-7%)：指ESWL术后多颗结石拥挤在输尿管内，导致梗阻。危险因素有，肾结石大小超过2cm，肾脏位于骨盆或高于肾盂，系统膨大，使用大功率(>22Kv)。
肾绞痛(2%-4%)
尿脓毒病(1%-2.7%)
短暂性皮肤压伤，几乎所有患者都有。
其它并发症包括肠穿孔，肺或脾血肿，严重的腹膜后出血。
除此之外，在ESWL中广泛使用的X射线的有害效应不能被忽视。患者受到的辐射大小根据结石的大小和位置而不同。对于肾结石，输尿管结石和多发结石分别为15.9mSV,13.3mSV,27mSV。ICRP规定的辐射限量是50mSV每年或者5年内每年低于20mSV。因此当剂量过高时，采用其它影像学手段，如B超，或对输尿管结石采用输尿管取石术。
ESWL的成功率：排出单肾解剖异常等情况，对于选择良好的病例，成功率达到90%以上。然而这些研究往往忽略了小于4mm的小的肾结石碎片的残留。完全清除结石的概率，57.5%。
影响ESWL成功率的因素：高的BMI；CT探查到的结石的灰度值(attenuation values)，值越高，成功率越低；其它因素：光滑的轮廓；低的肾盂位置，大于15mm的结石，这些因素会导致治疗效果下降。
患者满意度：大于90%。
放置短的扩张管(DJ Stent)：在RIRS出现以前，大于20mm的结石建议放置短扩张管，作为预防措施防止继发的结石碎片的影响和梗阻。但有一些研究显示扩张管的存在会影响ESWL的成功率。
随着结石体积的增大，结石的清除率下降。小于10mm的结石的清除率显著高于大于10mm的结石的清除率。达80%以上。对于大于2cm的结石不推荐将震波碎石作为一线治疗方案，因为结石清除率较低。大于2cm的结石，应该采用PCNL作为一线治疗方案。
结石位置也决定了SWL的效率。对于位于肾盂(renal pelvic)，上部肾盏(upper calyx)，以及中部肾盏的小于2cm的结石，SWL是有效的。对于位于肾下极的肾结石，SWL不那么有效。与PNL相比，SWL对肾下极的结石的清除率是37%，而PNL是95%。对于位于肾下极的结石，使用SWL治疗的结石的大小应该小于10mm。
胱氨酸或草酸钙水合物结石，或钙磷石结石，对SWL的破碎有抵抗作用。
很多证据显示自由基在SWL导致的组织损伤里起着重要作用。患者可以在治疗前服用甘露醇。也有证据显示在术前或术后服用甘露醇均能降低肾脏损害。维生素E和柠檬酸盐都能在体外实验中降低自由基。药物排石疗法被证明能改善SWL术后的排石过程。meta分析显示术后使用钙通道阻断剂或α肾上腺素阻断剂都能够显著提高结石清除率。柠檬酸钾也有类似作用。另一个提高治疗效果的方法是用CT选择节段。非对比CT可以预测SWL后的结石清除率。
震波频率60-90次/分，前100次震波应该使用最低的能量水平。
危险因素：未控制的高血压，或治疗过程中由于疼痛导致血压升高。所有患者在治疗过程中应该监测生命体征。
有以下危险因素的，应该使用低的震波参数：
未控制高血压；
糖尿病；
大于65岁；
肾功能不全，肾积水。
治疗前使用低能量水平震波能够显著降低肾损伤的风险。SWL导致的组织损伤是剂量依赖的。使用最低数量的震波来粉碎结石。因为没有精确可靠的方法在治疗中评估结石的破碎程度，大多数患者被“过度治疗”了，可能导致不必要的组织损伤。
SWL后促进结石碎片排出的方法
药物：
术后输尿管结石
双氯芬酸（Diclofenac） 100mg 1-0-0 五天
奥美拉唑（Omeprazole） 20mg 1-0-1 五天
坦索罗辛（ Tamsulosin) 0.4mg 0-0-1 14天
术后肾结石
坦索罗辛（ Tamsulosin) 0.4mg 0-0-1 14天
患者行为和物理疗法
患者行为：
液体摄入（>2.5L/天）
锻炼
震动训练（Vibro Trainer）
SWL的短期副作用可以接受，但是否有长期副作用，比如高血压和糖尿病，仍在争论。有研究追踪了19年的病例显示SWL术后的患者与保守治疗患者相比有更高的患高血压或糖尿病的概率。而另一些学者的研究则否定了二者有联系。有学者认为是结石病本身，而不是治疗方法，在治疗后的24个月里影响了血压。
预防结石复发的措施：
①摄入足够的液体，确保每天的尿量为2.2-2.5L/天。
②不要摄入含高草酸的食物。
草酸主要由两种成分组成：（a）饮食中的外源性草酸；（b）体内多种物质代谢形成的内源性草酸。内源性草酸占了至少50%的比例。也可能有饮食来源的非草酸成分转化成了草酸。如动物蛋白。最重要的是脯氨酸，仅来源于胶原，因此仅来源于肉，鱼和家禽。另一个来源是大剂量的维生素C（>2g/天）。另一个要注意的问题是草酸的形式，处于溶解状态的草酸要比处于钙结晶状态的草酸更易于被吸收。饮食摄入草酸目标是控制在1.5mmol/天以内（135mg/天）。含草酸高的食物：大黄，菠菜，甜菜的根，秋葵，Molokhia(锦葵？），Sabanaq，沙拉，薯类，豆及豆类制品，坚果（除了椰子），含糠类食物，芝麻子和芝麻子制品（包括芝麻酱），巧克力，不含牛奶的茶，不含牛奶的速溶咖啡。(所有水果和蔬菜都含有一定量的草酸，表里是含量高的。）
③降低肉类摄入量，每天吃一顿肉类，不要超过140-160g/天。
④增加新鲜蔬菜和水果的摄入量，除了含草酸高的那些。
⑤不要从饮食中去除钙，但钙摄入量要维持在一个合理的水平。
⑥吃棕色面包不要吃白面包（我都不吃），不要吃谷类，吃糠。以维持一个低纤维摄入的饮食。
⑦降低盐的摄入量。
⑧降低糖的摄入量。
参考资料：
1.Urolithiasis in Clinical Practice.Said Abdallah Al-Mamari. Springer International Publishing AG 2017.
2.中国成年人群尿石症患病率横断面调查.崔泽林，曾国华.广州医科大学硕士论文，2015年5月.
3.Urolithiasis:Basic science and clinical practice. Jamsheer J.Talati, Hans-Goran Tiselius, David M.Albala, Zhangqun Ye.Springer London Heidelberg New York Dordrecht, 2012.
4.2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi. EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel.
5.Guidelines on Urolithiasis. C.Turk, T.Knoll, A.Petrik, et al. Euroean Association of Urology 2014.
6.Guideline of guidelines:kidney stones.Justin B. Ziemba, Brain R. Matlaga.BJU Int 2015;116:184-189.
总结一下：肾结石发病率不低，中国6%，美国9%，牙医或医生里可能更高，因为久坐，喝水也不够。泌尿系结石的主要原因除了遗传以外就是代谢异常，包括草酸代谢异常，钙代谢异常，水摄入量不够等等。结石的主要症状就是腹部绞痛，除此之外还有血尿等。诊断：病史，症状，体征。影像学（B超，腹平片，静脉肾盂造影，CT。其中CT是金标准）。治疗：主要根据结石的大小，位置，成分，有无症状等来决定。小的（<5mm）的结石约有2/3可以自然排出，中等大小的结石(5-10mm)自然排出率约一半，因此小的结石可以观察或药物排石（药物主要是α受体阻断剂或钙离子通道阻断剂等），（5-10mm）的结石可以药物排石或体外震波碎石（ESWL），大于20mm的结石，就要选择输尿管镜碎石术（RIRS）或者经皮肾结石取出术（PCNL）了。ESWL成功率约90%，结石完全清除率约57%。并发症比率约15%。对于ESWL术后剩余的结石碎片和预防结石复发，采取代谢调整结合药物排石的方法。最主要的是增加液体摄入，确保每日尿量不少于2.2-2.5L，少吃含草酸的食物，减少盐、糖的摄入，较少肉类摄入。多吃蔬菜水果等。
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