模块20：特殊牙周器械(Specialized Periodontal Instruments)
特殊牙周器械包括牙周锉(periodontal files），根分叉刮治器（furcation curets），金刚砂器械（diamond-coated instruments)，以及带有扩展柄的通用和牙位专用刮治器，细工作端的刮治器等。
Section1：牙周锉(Periodontal Files)
①功能：
A.在用其它器械去除牙石之前用来预备牙石(prepare calculus deposits)。用来弄碎或者粗糙大块的牙石，使其可以被洁治器或刮治器去除。
B.限制使用，只能用来辅助洁治器或刮治器。
C.只能用在釉质表面或牙石的外层，不能用于弯曲根面。
D.用来弄碎大块的，顽固的，不能被刮治器接触到的牙石。一旦牙石被弄碎，就用刮治器去除它们。
E.用来粗糙光滑的牙石表面，以利于刮治器去除牙石。
F.用来平滑银汞合金充填体的悬突。
G.现在已经能用超声设备有效替代。
（那后面的内容就不必看了……)
Section2:改良的Langer刮治器(Modified Langer Curets)
略。
Section3:改良的用于高级根面刮治的Gracey刮治器(Modified Gracey Curets for Advanced Root Instrumentation)
新近发展的，用于提高深于4mm的牙周袋的根面刮治的效率。随着探诊深度的增加，牙周刮治的效率降低，尤其是当探诊深度大于5mm的时候。
Section4：金刚砂器械等（略）
Section5:龈下放大镜（呵呵，我连龈上放大镜都没有，pass）
模块21：根面刮治的高级技术(Advanced Techniques for Root Instrumentation)
用于复杂根面解剖形态的区域的刮治，尤其是上颌后牙区域。总的观点就是由于牙根表面凹陷等形态，普通器械难以彻底将其表面清洁干净，必须使用特殊器械，特殊支点（如口外支点等）。
模块22：虚拟病例：沟通与制定治疗计划(Fictitious Patient Cases: Communication and Planning for Success)
Section1: 理解和解释龈下刮治(Understanding and Explaining Instrumentation)
1.牙周刮治的目标和原理
A.牙周治疗的目的是通过机械清除菌斑生物膜及其产物以预防和治疗牙周疾病。
①由于生物膜的结构，物理去除菌斑生物膜是最有效的控制手段。
②绝大部分位于牙周袋内的龈下菌斑生物膜是患者难以通过刷牙，牙线或者口腔清洗(mouth rinses,漱口？）去除的。
a.由于这个原因，定期的通过牙周清创去除或者扰乱菌斑生物膜是治疗牙周病的一个有效手段。
b.事实上，在可以预料的未来，龈下刮治仍然将是非手术治疗牙周病的最重要的内容。
B.从牙齿表面去除牙石是任何非手术治疗牙周病计划的关键步骤。
①牙石上有菌斑生物膜定植，因此，如果牙石被去除，致病细菌也被清除了，使得重建牙周健康有了可能。
②为了重建牙周健康，根面必须没有菌斑生物膜以及牙石。龈下刮治必须覆盖牙根面的每个平方毫米。(Periodontal instrumentation must cover every square millimeter of the root surface)
③牙石去除仍然是牙周治疗的一个基础部分。
2.龈下刮治的原理。
A.通过去除菌斑生物膜以及菌斑生物膜附着的牙石，来终止牙周病的进程。
B.诱导龈下菌丛产生积极的变化(数量和内容，count and content)
C.创造一个环境来帮助维持组织健康和/或允许牙龈组织愈合，因此，消除牙周组织感染。
D.通过将患者难以或不能清洁的区域的牙石清除干净，提高患者自我清洁的效率。
E.防止牙周维护期间的复发。牙周维护代表了由牙医团队持续提供的口腔护理，以帮助牙周病患者在牙周手术或非手术治疗后维持牙周健康。
与患者交流时的用词选择
精确的口腔医学术语在病历记录和与同行交流时很重要。不幸的是，同样的口腔医学术语常常会使患者困惑，导致他们会错过牙科专业人士想向他们传递的信息。专业人士的目标应该是用一种清晰，易于理解的方式传递信息，以建立患者对其的信任。如果专业人士不能以一种清晰的方式使用不会使患者产生混淆，烦躁或使其产生警觉的语言来交流的话，Ta们就没法成功的维持和促进患者的牙周健康。
1.词语的选择在患者意识里创造了一个心理图像(Word Choice Creates a Mental Image in the Patient’s Mind)
A.一旦听到一个词，大多数听众会在其意识里产生一个词的图像。比如听到“牙刷”，大多数人想到的是一把牙刷的图像，而不是“牙-刷”的汉字。
B.一些词汇会在患者的意识里产生负面的或可怕的图像。对一些人来说“深度刮治(deep scaling)”可能产生令Ta们困扰的心理图像。专业人士必须注意其选择的词汇在患者意识里产生的心理图像。
2.关于牙科健康服务的词汇选择。牙科专业人士希望患者能够认为其提供的保健服务有价值。患者感觉到的价值会受到专业人士陈述口腔保健服务计划的方式的影响。
A.使用如“口腔清洁dental cleaning”或“洁牙prophy”等词汇会使保健服务的感官价值最小化。专业人士不是简单的清洁牙齿，如”clean the teeth”所暗示的那样。
B.选择如”口腔保健服务dental hygiene services”或者“牙科保健治疗dental hygiene therapies”能更好的传达牙科保健服务的复杂性，及其治疗本质。
C.考虑将“我们能进行下一次洁治的预约吗？”替换为“让我们谈谈您下次来访的时间。在治疗之间设立正确的间隔有助于维护您的口腔健康。”
3.关于龈下刮治的词汇选择。在大多数病例中，有牙周炎的患者通常都是成年人，因此都能欣赏清晰，充满信息的关于其牙周健康状况的交流。下述是一些作者认为不正确的词汇并给出替代建议。
A.“牙龈病Gum Disease”与“活动性感染Active Infection”
①“牙龈病”不能清晰的传达患者的状态的信息，但这样的词汇会给患者建立一个可怕的图像或导致其认为其状态是没有希望改变的。
②使用“一个活动性感染”来替代。所有成年人都知道一个感染是一个需要治疗的症状，但是“感染”也意味着其是可以治愈的。
B.“刮治和根面平整Scale and Root Plane”与“使感染得到控制Bring the Infection Under Control”
①类似“刮治”和“根面平整”这样的词汇并不能使患者明白治疗的过程，但会产生非常负面的心理图像。例如，听到其牙齿要进行“根面平整”，可能会使患者产生其牙齿的表面会被刮除，就像木工切削木头一样的感觉。“刮治和根面平整您的牙齿”也许会使患者将治疗计划想象成一些非常侵入性和不舒服的过程。（ 确实，临床上建议患者做牙周治疗，一提要用器械伸到牙龈里刮，很多人就放弃了。）
②甚至一些词汇如“刮治牙齿instrument the teeth”也没有向患者解释清楚治疗过程。在积极的方面，“器械刮治instrument”不会如“刮治和根面平整”一样对患者产生可怕的影像。
③理想的方法是用日常语言解释患者如何从治疗过程中受益。一个解释，如“通过从您的牙齿上去除细菌和硬的牙石使感染得到控制”帮助患者理解牙周治疗的意图和重要性。
C.“骨丧失Bone Loss”与“持续骨的破坏Permanent Bone Damage”
①尽管“骨丧失”非常精确，它无法使患者产生一个准确的心理图像。患者也许无法知道骨丧失是持续的，或准确理解为何骨丧失如此重要。
②使用“您牙齿的支持骨的持续破坏”作为替代。持续骨破坏清晰的传达了骨不适健康的而且这个问题很严重。
D.“复诊预约Recall Appointment”与“口腔健康维护的定期间隔Customized Interval for Dental Health Care”
①对于患者，“复诊预约”也许会产生一个在日程表上无休止的连续预约的印象。这种词汇并没有传达复诊进行维护的重要性的信息。
②用“对您的口腔健康进行维护的定期间隔”即使一个可接受的词汇也传达了持续维护的重要性。
牙周治疗的知情同意
尊重患者的知情权和自主权是医学伦理学的核心价值之一。
1.牙周治疗告知的内容
A.告知患者关于牙周治疗计划的完整和全面的信息是专业人士的责任，以使其能够基于充分的信息以做出接受或拒绝治疗计划的决定。
B.知情同意不但包括治疗成功的收益，还应该包括可能的风险，未预料到的结果，以及可能改变治疗计划的情况。患者应该被告知涉及的每个选项的费用。
2.告知的能力(Capacity for Consent)。
A.即患者完全理解治疗目的，可能的风险，未预料到的结果以及可选的改变方案等情况的能力，并应该考虑到患者的年龄，心理状况以及语言能力。
B.患者会预期牙科专业人士会根据合适的治疗标准提供合适的牙周治疗，或“理性审慎的专业人士”，会提供“任何专业人士在相同情况下都会提供的”标准化的服务。
C.一对一交流是知情同意过程的最好的交流方式。
3.记录告知内容
A.一旦患者同意治疗计划，最好记录下告知内容并且医患双方签字。这可能作为法律证据。
B.口头告知（verbal consent，口头同意，没有书面文件）和隐含告知（implied consent，坐在牙椅上张开嘴），都不如书面告知那么有法律效力。
4.告知拒绝（Informed Refusal)：在告知以后，患者表示拒绝。
A.患者有拒绝的权利。
B.只有在患者接受了足够的信息以后，其才能决定接受或拒绝治疗。
C.尽管拒绝并不在专业人士的选项范围之内，但患者有权利这么做。
D.因此，还应该准备患者拒绝治疗的文档。
Section2:牙石去除的计划(Planning for Calculus Removal)
通常，不可能一次单独的就诊就将所有牙齿上的牙石去除。牙石去除通过一系列治疗过程来完成。
1.多次复诊去除牙石基于在一次单独的治疗中完全去除所有牙齿上的牙石的概念。
A.牙医应该建立目标，完全去除一颗牙齿上的所有牙石，然后才到下一颗牙。
B.不完整的牙周治疗会遗留下牙石，它是粗糙的，不规则的，覆盖了菌斑生物膜。在本次预约和下次预约之间，生物膜上的微生物会继续生长。
2.在每次预约中，医生应该仅治疗其能够完全清除其上牙石的患牙。例如一个象限，半口等。
完全去除牙石——治疗的金标准
如果要分次治疗，医生必须决定如何划分其工作。
1.完成部分牙齿。
A.对于非常困难的病例，初学者常常只能完成一部分牙齿（包括颊舌侧）。
B.然而对大多数病例，医生能完成一个象限或半口的颊舌侧。
2.完成一个象限或半口
A.通常，一个初学者能在一次就诊中完成一个象限或半口的刮治。
B.例如，医生可以进行一个象限后牙的颊舌侧的刮治，完成以后，治疗可以结束。如果时间允许，可以完成邻近的前牙区域，直到中线。
3.完成一侧的两个象限的刮治
A.在一次预约时完成两个象限的刮治时，建议刮治同一侧的上下颌的患牙，而不是完整的上颌牙弓或下颌牙弓。
B.原因：
①给患者未治疗过的一侧牙弓，保证其咀嚼舒适。
②左右分配工作的话更平均，因为对多数医生来说上颌操作要更难一些。
③方便局麻。
选择器械进行牙石去除
基于牙石的大小和位置选择器械。大块的靠近龈缘的牙石可以用镰形洁治器或超声器械去除。小的或中等大小的牙石位于龈缘以下，可以用通用或者牙位专用的刮治器去除。
牙石去除的策略
个体化的治疗计划很有必要，但是对初学者来说，他们常常发现一个典型的牙石去除计划的例子很有帮助。（六次复诊搞定）
（接下来是6个虚拟病例的讨论，略过了）
(总结一下：牙周刮治的目标是彻底去除牙根表面的牙石和菌斑生物膜，这是治疗牙周疾病的最有效手段。医患交流要注意用语的选择，不要使患者产生负面的和令其感到恐惧的语言。要用日常语言向患者解释能从治疗中获得的好处。龈下刮治必须覆盖牙根面的每个平方毫米。)
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