模块16 技术基础：龈下牙石去除
Section1:龈下刮治的触觉(The Sense of Touch for Subgingival Instrumentation)
1.龈下牙石：“隐藏的敌人”
龈下牙石是位于龈缘根方一侧的牙石。也称为龈缘下牙石或血清牙石(submarginal calculus or serumal calculus)。
A.分布和位置
①可以局限分布也可以广泛分布于整个口腔当中。
②龈下牙石隐藏于龈缘附近，因此，它们能逃避医生的视诊，使得清除它们变得更加困难。
③尽管龈下牙石可以在根面的任何位置被发现，牙石通常位于：a.釉牙骨质界(cej)根方；b.线角的地方；c.根分叉区域和牙根凹面。
B.形状
龈下牙石的形状常是平坦的。袋内壁的压力常引导牙石形状的形成。
2.牙石在牙周病中的作用。
A.在微观上看牙石的表面是不规则的，总是覆盖着致病菌。
B.在牙石形成的过程中，它们产生越来越多的菌斑生物膜覆盖的区域，而且它们很难或不可能被患者清洁掉。
3.致病潜力：由于总是有活的菌斑生物膜覆盖在牙石表面，其是牙周疾病的一个重要的局部促进因素。在有牙石存在的情况下很难控制牙龈炎和牙周炎，在牙龈炎和牙周炎患者口腔中去除牙石的重要性不言而喻。
使不可视的区域可视化。
龈下刮治比龈上洁治需要更多的技能。一提起龈下刮治，医生必须认识到：除非使用牙科内窥镜，医生不能看到龈缘以下的器械的工作末端。
1.依赖触觉。
A.对很多人来说，视觉是Ta们依赖的主要的感觉。
B.为了进行成功的龈下刮治，牙医必须学习主要依赖其触觉进行操作。
C.由于器械工作端藏在龈下，牙医需要在头脑中构造出器械的位置的影像。
2.横截面的想象。
A.为了构造出器械工作端在牙根表面的影像，牙医必须想象出牙齿，牙周组织，和器械的工作端的横截面的影像。
B.大多数龈下刮治操作在病变的牙周袋内进行。
Section2：在龈缘插入刮治器(Inserting a Curet Beneath the Gingival Margin)
为了插入而成角
1.插入(insertion)是将探针或刮治器末端轻柔的沿龈缘划入到龈沟或牙周袋内。
A.插入时必须小心以免损伤软组织。在插入过程中，工作末端必须与牙齿表面保持接触。
B.刮治器是去除龈下牙石的主要器械。
2.在插入过程中，刮治器上面与牙体表面的角度在0°-40°之间。
A.在插入过程中，刮治器上表面(face)尽可能的靠近牙齿表面。它应该在整个插入过程中保持这种接触。
B.插入过程中0°-40°的角度也被称为接近角(closed angle)。
3.插入分成很多步骤
我的位置，我患者的位置，我的灯光，我的主力手，我的非主力手。
A.在治疗牙的附近建立一个安全的手指支点。支点位置不应该与工作端在一条线上，防止用力的时候损伤手指。
B.选择双端器械的正确的工作端。
C.将器械工作端放到牙冠的“准备区域”（Get Ready Zone)准备插入。
Section3:龈下刮治背后的理论(The Theory Behind Subgingival Instrumentation)
为何龈下刮治如此重要？
1.牙周刮治的目标：牙周刮治（牙周清创）是指从牙齿表面去除或扰乱菌斑生物膜，它们的产物，以及有菌斑附着的牙石，重建牙周健康，在菌丛和宿主免疫反应之间建立一个平衡。
A.机械去除菌斑。龈下刮治的目标是物理去除龈下牙石，微生物，以及他们的产物，预防和治疗牙周感染。
①由于菌斑生物膜的结构，物理去除菌斑生物膜是最有效的控制措施。
②大多数龈下菌斑生物膜位于牙周袋内，刷牙，牙线或漱口均不能到达。
a.由于这个原因，对于大多数牙周病患者，定期进行龈下刮治以从牙根面去除或扰乱菌斑生物膜是一个治疗的基本组成部分。
b.事实上，在可预见的将来，牙周刮治仍然将是牙周病非手术治疗的一个最重要的组成部分。
B.机械去除所有牙石。从牙齿表面去除所有牙石时牙周刮治的一个核心内容，也是所有牙科保健计划的一个必须的部分。
①牙石上有菌斑生物膜定植，所以如果牙石存在，致病菌也存在，这使得重建牙周健康变得不可能。
②为了重建牙周健康，牙根表面必须没有菌斑生物膜和所有牙石。龈下刮治必须覆盖牙根表面的每个平方毫米。(Subgingival periodontal instrumentation must cover erery square millimeter of the root surface)
③牙石去除总是牙周治疗的一个基础部分。
2.龈下刮治的原理。进行牙周刮治的科学基础。
A.通过去除菌斑生物膜和其附着的牙石，来停止牙周病的进程。
B.诱导龈下菌群发生良性的改变（数量和内容）。
C.为维持组织健康和/或允许牙龈组织治愈创造一个环境。
D.通过清洁患者难以自洁的菌斑生物膜和牙石覆盖的区域来提高患者自我口腔健康维护的效率。
E.防止牙周维护期间疾病复发。牙周维护意味着由牙医团队提供的持续的口腔健康护理以帮助有牙周病的患者维护牙周健康。
3.龈下牙周刮治的再评估。
A.牙周刮治的反应常常会延迟，因为它需要一些时间来给机体对治疗产生反应。
B.因此牙医有责任在治疗完成一定时期以后对治疗结果进行再评估，以确保所有牙石和生物膜附着物质（如不良充填体）已经被移除，并评估是否需要进行进一步的其它治疗。
我如何知道何时龈下刮治已经完成了？
1.用探针进行评估
A.牙根面的粗糙程度
①在龈下刮治时，很多牙医使用探针来感觉残留的牙石的存在。
②对整个牙根表面进行探诊是定位剩余牙石的一个方法。牙医使用其触觉来探查牙根表面的粗糙度。
③很重要的是理解一个评估技术——使用探针探查粗糙程度——与探查龈下刮治已经重建的健康的牙周环境的区别。
a.真正的成功的牙周刮治的测量是组织对刮治治疗的反应。
b.牙根粗糙程度是在牙周刮治时定位牙石判断牙石去除效率的临床方法。
(1)但“光滑度”本身不是刮治是否成功的标志。感觉“光滑”是牙石去除完成的一个标志是错误的，组织反应才是唯一正确的龈下刮治有效性的指标。
(2)医生必须记住我们是在处理控制菌斑生物膜的问题。对于细菌大小的有机体，它们有各种不同的方法附着于牙根表面。
2.组织反应：检验龈下刮治效果的真正指标。
A.龈下刮治的成功的终点是牙周组织回到健康的状态。在这个意义上说，健康意味着牙周组织被治愈，并没有炎症。
①有组织炎症和牙周袋——在龈下刮治前——的患者需要在牙周刮治后4-6周复诊再评估。
②牙周组织愈合不会在一夜之间完成，在大多数情况下在一个月以内看到组织对治疗的反应。
B.管理对治疗没有反应的疾病位点。在再评估时，牙医团队会定义对治疗没有反应的位点。
①无反应位点是牙周治疗一个月以后，牙周探诊时有较深的牙周袋，持续的附着丧失，持续的临床感染的迹象。
a.尽管牙医尽了全力，牙根表面仍然有牙石存在。希望在复诊时，患者已经进行了良好的日常菌斑控制，组织的健康状况已经改善。
b.当存在组织健康改善时——出血降低——探查任何牙石要容易一些。
c.在复诊再评估和牙周维护时，目标是从牙根面去除所有牙石和生物膜。
②感染的迹象——牙龈鲜红，出血——是一些牙石仍然在牙根表面的标志。
③对没有反应的位点需要仔细检查自我保健的彻底程度以及是否还有剩余的牙石。当还有牙石在牙根上时，牙周的治愈是不会发生的。
④如果在对治疗无反应的位点发现了牙石，应该进行进一步的龈下刮治以去除牙石。
牙周刮治后的治愈
①在彻底的牙周刮治后，一些牙周组织治愈的情况常常会发生。
②在临床上，牙周刮治会使探诊深度降低。
③很重要的是要认识到在牙周刮治以后，通常并没有新的牙槽骨、牙骨质和牙周韧带形成。
Section 4:去除龈下牙石的系统模式（Systematic Pattern for Subgingival Calculus Removal)
定位和去除龈下牙石是一个有挑战性的任务，因为操作是在牙龈一下盲视进行的。基于此，医生必须形成一个非常系统的刮治用力模式。一个随意的用力模式将会导致遗漏牙石以及根面治疗失败。
刮治用力的宽度（width of an instrumentation stroke)
1.错误的观念：“牙根很细，所以我只用很小的用力，不是吗？”
A.牙根表面的接触区域
①一些专业人士错误的认为他们能在一次刮治用力的时候刮治3-4mm宽的牙根面。
②实际上，器械的工作末端只有非常窄的1-2mm部分在刮治时与根面接触。
a.牙根表面有时外凸，有时内陷。这些凹凸只允许工作末端的尖1/3与牙根面接触。
b.不管刮治用力的方向是否是垂直的，倾斜的还是水平的，每次用力切割边缘只有同样的1-2mm条带与根面接触。
B.所以，如果接触区域如此窄，我怎么能在刮治的时候覆盖整个牙根表面?
①为了成功的进行刮治，医生将牙根表面假想成由一系列窄的条带进行了覆盖。
②取决于用力方向，窄带可以是垂直向，倾斜向或水平向的。
刮治区域和多方向刮治
1.使用刮治区域进行龈下刮治（Use of Instrumentation Zones for Subgingival Instrumentation)
A.使用系统性方法
①将牙根表面想象成不同的一系列长窄的条带，被称为刮治区域（Instrumentation Zones）
②每个刮治区域只有器械切割边缘的尖1/3宽。
B.使用刮治区域进行牙石去除。
①在刮治区域1开始：
a.使用一个评估的用力来定位牙周袋软组织基底的位置。
b.首先去除靠近结合上皮处的牙石。靠近龈缘的牙石最后去除。
②将刮治器工作末端放置于区域1内靠近牙石的位置。
a.使用轻微的刮治用力来将整个牙石或牙石的一个节段从牙根表面刮除。
b.再使用放松的探诊用力来再评估这个区域。
③继续向冠向用力直到整个区域所有牙石被去除干净。
④一旦完成了区域1的刮治，在区域2重复整个过程。用同样的方法直到这个牙面的牙石被刮除干净。
2.使用多方向刮除
A.多方向刮除是一系列重叠的刮治用力，通过一系列垂直，倾斜或水平的用力来实现。
①使用三种用力方式，一个接一个。
a.如图所示
b.这也被称为交叉模式(crosshatch pattern)
②交叉用力的原因是确保牙根面的每个平方毫米都被覆盖到。
3.计划一个牙石去除预约
在做计划的时候，牙医应该只计划治疗那些能去除其上牙石的患牙。在刮治另一颗牙齿之前，要把当前治疗牙齿上的所有牙石去除干净。
Section 5：进行牙石去除刮治
角度贴合
1.在评估牙面的时候的角度贴合
A.一旦刮治器插入到牙周袋基底的时候，用探诊的用力来探查牙根表面的牙石。探诊用力方向是远离结合上皮（即提拉式）。
B.为了进行探诊，刮治器上表面（face）与牙齿的成角是大约40°。
2.刮治的角度贴合
A.相应的角度是45°-90°。
B.理想的角度是60°-80°。
3.牙根清创(Root Debridement）的角度
A.用来去除龈下菌斑生物膜，剩余牙石，或者扰乱牙根表面(surface irregularities)。
B.相应的角度为60°-70°。
准备进行刮治用力
1.准备：两个因素是稳定和侧向用力。
A.稳定：是将小指的关节锁定，将指尖按压在牙齿表面，以提供控制刮治力量的稳定性。
①稳定时手和器械在刮治时形成一个整体。
②为有效刮治提供了支持。
B.侧向用力，是指示指和拇指使用均等的力量握持器械手柄，将器械工作末端按压于牙石上或牙面上，并在整个刮治过程中持续如此。
2.刮治用力中涉及到的技能。在刮治过程中涉及到很多精细的神经技能动作。
包括：
a.评估：评估用力（“感觉用力”），远离结合上皮，直到遇到牙石。
b.咬合(Cup)， 用刮治器的上面咬合住牙石。
c.刮治：通过将刮治器尖1/3锁在牙齿表面，移动手柄使成角为正确的70°-80°，使用短的，咬刮的远离袋底的力量来刮除牙石。
刮除牙石：一系列的事件
第一步，评估和咬合牙石
第二步，刮治
整个动作的流程图
如何向患者解释？最好的方式是用日常的用语向患者说明所要进行的操作以及这些操作带来的好处。
(总结：终于到了龈下刮治的内容了。去除龈下牙石是牙周治疗最重要的目标。刮治时器械先放到准备区域，然后尽量与牙面平行进入到袋底，分条索状的区域逐个区域的刮除牙石。刮除时先从袋底远离结合上皮的方向用探诊的力量探查牙石，再用机械咬合牙石，最后施力刮除牙石。最佳角度是60°-80°。在刮治后机体要一段时间来对治疗进行反应，一般6-8周复诊再评估。治疗成功的标准是牙周组织对治疗的反映。而治疗一般来说并不会使牙槽骨，牙骨质和牙周韧带再生。对于对治疗无反应的位点，要注意检查有无牙石残留。）
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