模块9：技术基础：在牙齿表面的运动和方向(Technique Essentials:Movement and Orientation to Tooth Surface)
本模块目标：①在牙周治疗期间器械的移动方式；②牙周治疗时器械在不同牙面上的方向。
Section1:学习牙周治疗（Learning Periodontal Instrumentation)
1.我们称的牙周治疗（instrumentation)到底是什么？
牙周治疗是一个精细的技能(fine motor skill)。这是一种结合脑、神经系统和肌肉一同工作进行的小的运动。基本上来说，这种技能与脑-体协调有关。这种技能需要一种复杂的运动，这需要反复的练习。
系鞋带也是一种类似的技能。
2.发展这种技能需要的信息。
A.教练的作用：①设立目标，鼓励练习，给予反馈，提供动机。②帮助运动员理解技能发展的不同阶段。
B.技能发展的阶段：
C.精神运动技能与脑(Psychomotor skills and the brain)
①肌肉记忆：是大脑对经常执行的肌肉活动任务的记忆。
a.为了执行任何种类的精神运动任务，我们必须激活大脑的不同部分。
b.一开始，一个新的技能显得僵硬呆板。但随着我们进行练习，我们的动作变得越来越平滑，并感觉自然和舒适。
c.练习所做的是帮助为进行这一技能而对大脑进行优化，整个过程被称为髓鞘形成(myelination)。（就是《异类》，“一万小时定律”那一套了嘛。）
②重复练习与髓鞘形成
研究显示了练习的时间与髓鞘的密度有直接关系。
③练习的质量
a.练习的质量和练习的时间同样重要。
b.肌肉记忆并不判断练习者的操作是否正确。如果重复错误的动作，进入肌肉记忆里的就是错误的动作。
c.一些成功学习技能的策略。
④自动性(Automaticity)
a.指能流畅，容易，正确的执行某项技能操作的能力。
b.这取决于高水平的练习。没有其他的捷径。确保持续一致的练习是掌握一项技能的唯一途径。
c.除非动作重复了很多很多很多次，它们不能成为大脑的永久组成部分。练习者必须思考每个动作。通过重复，动作开始看起来连贯，练习者也会感觉更少的笨拙。
(总结：关于练习方法的讨论，掌握技能的关键就是要通过持续不断的反复正确练习，使动作称为大脑的肌肉记忆。练习中要把技能分解为小的动作，逐步掌握。要有及时和具体的反馈。国内的教材一般不会讲这些吧？）
Section2移动器械的工作末端(Moving the Instrument’s Working-End)
运动激活(Motion activation)是用来在牙齿表面移动牙周器械的工作末端的肌肉运动。
①运动激活的类型：有两类。
A.腕部运动(Wrist-Rocking Motion)：是牙周治疗中最常用的运动类型。
1.这种运动方式使用手、腕和手臂形成一个整体进行运动，以产生一个旋转的运动方式用来使器械工作端在牙齿表面移动。
a.在进行翻腕运动时，口内手指支点提供支持。
b.通过使用手指支点，牙科专业人士可以增加操作的稳定性并减少肌肉负担。支点越接近要治疗的牙齿，手的控制力就越强。
2.使用腕部运动要比使用手指运动的方式更舒适，更不容易疲劳。
3.在使用手工器械清除牙结石时建议使用腕部翻转运动方式。
B.数字激动方式(Digital Activation)。用得较少。通常是在超声器械洁/刮治时使用，或者在运动受限的区域使用，如在根分叉区域。手指用推拉的方式进行运动。
必须记住用力是轻微的移动，工作末端只在每次用力时移动数毫米。
腕部翻转运动是手和腕部形成一个整体进行翻转以为刮治器械提供力量。这种技术允许医生保持一个正确的自然体位——肩部水平，上壁垂直，下臂水平。
1.这种运动是一种类似于拉门（turning a doorknob)的翻转运动。
2.支点手指的使用方式是一个重要的因素：a.在运动中，支点手指支撑手的重量，并辅助控制工作末端的运动。b.在器械用力的整个过程中，支点手指应该保持与牙面按压接触，以提供一个运动的中枢点的作用。c.支点手指对牙齿的轻微施力扮演了一个在施力末期运动刹车的决策，如果器械的尖端在施力末期离开牙齿表面，由于支点手指在牙齿上，医生不会通过向下施力来停止用力。(即不会反方向用力损伤牙龈）
练习（注意这里的运动范围要比实际操作时更大）
1.准备：用改良握笔式方法握持牙周器械。
2.初始时的位置：
在工作台面上用无名指建立支点。拇指，中指，示指，需要在其自然和放松的位置上。无名指在其它手指前面，保持直立给其它手指做支点。
器械的末端需与台面接触，其长轴与台面垂直。
操作者腕部应该在自然位置，以使手背和腕部排成直线，手臂与台面平行。
3.发力运动
下压无名指对抗台面准备运动。
使用与拉门类似的动作，作为一个整体旋转手部和腕部，远离身体。在进行这种运动时，器械的尖端离开台面。
在整个运动过程中，无名指持续下压对抗台面，不要离开台面。
4.为下一次运动复位。通过翻转手和腕部，使器械回到初始的位置。
手指运动
手指运动时通过伸展拇指，示指，中指来移动器械。
1.用在不需要施力的物理强度的时候。可以在使用牙周探针，普通探针，以及超声器械等时候使用。使用超声器械时，是器械，而不是人力来提供移除牙石所需要的力量。
2.手指运动也用在对运动受限的区域进行刮治的时候，如对多根牙根分叉区域进行刮治时。
练习
1.准备：用改良握笔式方法握持牙周器械。
2.开始：
在书的边缘用无名指建立支点，以使器械工作末端超过书的边缘。拇指，中指，示指应该在其自然位置并放松。 用改良握笔式方法握持牙周器械。
操作者腕部应该在自然位置，以使手背和腕部排成直线，手臂与台面平行。
3.运动过程
下压无名指对抗台面准备运动。
通过提拉拇指、示指和中指靠近手掌，来提拉器械的尖端向上。
无名指应该保持很少运动，并按压在书上。
4.为下一次运动复位。通过推拇指、示指和中指向下，将器械推回原位。记住别太用力，而且你的手指会很快疲劳的。
Section3:翻转器械把手(Rolling the Instrument Handle)
翻转器械把手是在拇指和示指间旋转器械的动作。其目的是使其在牙齿上运动时其工作末端能与牙齿表面保持精确的接触。示指或拇指作为始动手指都可以，主要取决于工作末端要往哪个方向翻转。
略
Section4:绕支点旋转(Pivoting on the Fulcrum)
轴就像一根棒，支持物体移动或旋转。在牙周治疗中，手指支点作为支撑手旋转的轴。
辅助手和手臂旋转以保持工作末端与牙齿表面相接触。
主要用在移动经过一个线角以及经过邻接区的时候。
旋转前：
旋转后
Section5:器械相对牙齿表面的方向(Orientation of Instrument to Tooth Surface)
牙弓中牙齿的角度。
牙周治疗时器械的工作末端与牙齿表面所成的相对角度是一个关键的问题。
1.要求医生对牙齿在牙弓中的角度有一个清晰的认识。
一个常见的误解是所有的牙齿在牙弓中都垂直排列。由此造成器械的短柄(Shank)与牙根表面的关系不正确。其实牙齿在牙弓中是倾斜的。
上下颌牙弓中牙齿的角度。
牙根表面的方向
在把器械工作末端放到牙齿表面上时先要使器械短柄(shank)的方向与牙表面方向一致。
一颗牙齿可能有多个不同的方向，也有不同的凹陷，根分叉等。
一些牙位的正确与错误的方向
（总结：牙周治疗时手的运动方式有腕肘式的旋转运动和手指运动的推拉运动，前者用得较多，利于控制。后者主要用在不用施力以及施力很小的情况，以及运动范围受限的情况。要根据牙根表面形态来使器械工作端与牙面贴合。)
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