第50章 续2
刮治和根面平整器械
通用刮治器：有两个工作端，适用于所有牙齿表面。在任何一个象限，从颊侧进入，通用刮治器的一个工作端适合于近中牙面，另一个工作端则适合于远中牙面。如果从舌侧进入，则工作端对调。其最大的优点是通用，可用于所有的牙齿。然而，其在刮治深袋的时候适合性很有限，最好使用特定牙位的刮治器。
Gracey刮治器
由密歇根的Dr Clayton H. Gracey在1930年代中期设计。使其特别的四个设计是：①它们是牙位专属的；②只有一边的切割边缘是可以用的；③刃在两个平面上有弯曲；④刃是“补偿”（offset）的。
特定牙位
1-2号和3-4号刮治器用于前牙。
5-6号可以用于前牙和前磨牙
7-8号和9-10号用于后牙的颊舌侧。
11-12号用于后牙的近中。
13-14号用于后牙的远中。
也可以将器械用于其设计区域以外的牙位，只要这些器械的设计原则被理解和应用。这些器械也不是只能用于牙周病人的刮治，也有医生将其用于洁治。
使用单侧切割边缘
要测试那一侧是正确的工作端，将刃朝上握起平行于地板。从这个角度看下去，刃弯向一端。一侧的边缘会更大弧度的突向外侧，另一侧短一些，弯向内侧。大的那一侧，也叫”次级切割边缘(inferior cutting edge)”或者切割边缘，远离柄，是正确的工作端。
(看图，从刃的正上方看过去，大圆弧那一侧是工作刃）
补偿刃
Gracey刮治器有一个补偿角度，意味着其刃的表面没有与短的柄垂直，像通用刮治器那样。这样当工作时柄与牙体表面平行时牙齿与刃的工作角度为60-70度。不建议使用推的力，尤其对初学者。因为会对连接上皮造成不必要的损伤，并把牙石推到软组织中去。
使用原则：
①确定正确的切割边缘：通过观察刃，轻微将选择的边缘靠近牙齿，短柄平行于牙面。尖端指向要刮治的方向（如7-8号刮治器指向近中），如果选择了正确的边缘，只有刃的背部能被看到。如果选择错误，平坦的，有光泽的那面刃能被看到。
（这段比较难理解，看图，应该是直的那段柄与牙体长轴平行，然后观察挺刃，只能看到一条线就对了，如果是能看到刃的光亮表面，就反了。)
②确保短柄与牙齿表面平行。
（ 网上找了两张图
）
③使用口内支点的时候，保持无名指和中指在一起，以提供最大程度的控制和腕臂运动的支持。
④在对上颌后牙操作时为了合适的角度，可以使用口外支点或腭部支点。
⑤使用切割边缘的低1/3来刮除牙石，尤其是在线角区域和尝试将牙石破碎成块然后刮除时，从侧面边缘开始。
⑥允许腕和前臂施力，而不是用指力。
⑦在围绕线角和进入凹凸区域时，轻微在拇指和其它手指间翻转手柄以保持刃与牙体的适合。
⑧根据牙石的性质调整用力大小，从大到小，当从刮治转换到根面平整时，也有调整用力大小。
刮治和根面平整的原则
①定义和逻辑(Definitions and Rationale)
刮治是从龈上和龈下牙齿表面去除生物膜和牙石的过程。并不需要有意去除牙石以外的物质。根面平整是从根面去除包含牙石和部分牙骨质，以创造一个光滑，坚硬，清洁的表面。
刮治和根面平整的主要目的是通过从牙齿表面去除引起牙龈感染的物质（如菌斑生物膜，牙石和内毒素），恢复一个健康的牙龈。
刮治和根面平整不是独立的过程，区别只是在于程度的不同。牙齿表面的性质决定了刮治和根面平整的程度。
对于釉质表面，单独的刮治就可以达到很好的效果。
对于牙本质和牙骨质，微生物和内毒素会渗入其间，因此单纯刮治不能达到良好的效果。但去除大量牙本质和牙骨质是没有必要的。
在所有牙科临床操作中，深袋的龈下刮治和根面平整是最困难的，需要严格的掌握技能。手术并不能替代刮治，后者是前者的基础。
②探查技能(Detection Skills)
正确的评估依赖于良好的视觉和触觉探查技能。
视觉检查在良好的光照和视野的情况下很容易，被唾液湿润的牙石很难看到，用压缩空气干燥后检查。
探诊龈下区域的袋深度，根分叉，以及缺损比视觉检查更困难。使用改良执笔式方法轻轻的但是稳定的握持探针，这为探诊龈下牙石和其它异常提供了最大的触觉感受。拇指和其它手指的指腹，尤其是中指，可以通过器械手柄感觉到牙齿表面异常引起的振动。
在一个稳定的支点建立以后，将器械的尖端小心插入龈下到牙周袋的底部。轻微的探诊用力，垂直于牙面。当遇到牙石时，探针尖端要越过牙石，直到感觉到牙根面上牙石的终点。牙石根部与牙周袋底的距离常常为0.2mm-1.0mm。探针尖端要靠近牙体表面，以确保最大程度的触觉感受，并避免损伤组织。当临近的表面被探查时，力要扩展到至少一半的表面，越过接触区域，以确保完全探查到邻接区域的牙石。当在线角区域，凹凸面使用探针时，器械的柄要轻微的翻转以保持探针尖端适合于牙齿表面的改变。
解释不同的粗糙度以及根据这些解释做出临床判断需要经验。初学者对光滑牙石和病变牙骨质的探查有困难。充填体悬突或边缘缺损，龋坏，脱矿，以及根面粗糙常在探诊中被发现。这些都要与龈下牙石相区别。由于这需要很多经验和很高的触觉敏感性，许多牙医同意发展探诊技能和掌握刮治和根面平整术一样重要。
③龈上刮治技术(Supragingival Scaling Technique)
龈上牙石通常比龈下牙石软，矿化度也低。龈上刮治用力也没有被周围组织阻挡。也可以直视进行检查。
镰形洁治器，刮治器和超声器械是最常用来进行龈上洁治的器械。用改良握笔式方法握持洁治器或刮治器，在工作区域邻牙上建立牢固的支点。刃部与牙体呈接近90°的角度。工作刃放于龈上牙石的根部边缘，用短的，有力的，层叠的力量以垂直的或倾斜的方向向冠方刮除牙石。防止器械尖端刮伤牙龈。
(具体讲到了Gracey刮治器械的辨识和使用，还有一些技术的原则。具体还是要靠练吧。接下来就是真正的龈下刮治了，下次吧。）
我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
我的知乎文章地址： https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts
我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地
