《Newman and Carranza's Clinical Periodontology》读书笔记6

第38章清醒镇静(Conscious Sedation)
牙周和种植手术需要做到无痛和最小化或没有焦虑。有焦虑的患者除了局麻以外还需要轻度或中度镇静。
最小化镇静：通过药物最小化水平的抑制知觉水平，保持患者的自主意识，自主维持呼吸，以及对触觉的反应和言语控制。使用氧气和一氧化二氮作为吸入镇静，可以用来进行最小化镇静。
镇静等级

吸入镇静：在1844年，哈佛的Horace Wells第一个将一氧化二氮作为镇静镇痛剂引入牙科领域。它的禁忌症很少（如慢性阻塞性肺病，严重情绪波动，妊娠早期等）。阻碍其应用的障碍主要由初期的设备成本较高，需要有效的净化设备，定期维护，以及长期暴露于一氧化二氮中对从业人员的影响。使用分三步：
诱导阶段(induction phase)：
①开始使用100%的纯氧，将鼻罩置于患者鼻部并放好。
②设定正确的流速使患者呼吸100%的纯氧。
③调整和检查清除系统的功能(scavenging system)。
④开始放入一氧化二氮气体，从20%开始，每60秒增加10%，直到患者觉得放松，并出现放松的体征。
治疗阶段(treatment phase)
①当达到理想的镇静水平以后，进行局麻，开始牙科治疗。
②当患者感觉舒服以后可以降低一氧化二氮流量，如果局麻需要也可以增加。
复苏阶段(Recovery phase)
①当患者不需要镇静以后，关闭一氧化二氮气流，给予患者100%纯氧5分钟，或者直到其从镇静中恢复。
②如果患者从一氧化二氮的镇静作用中苏醒，其可以在无陪护的情况下离开诊室。
(总结：先吸纯氧，然后从20%浓度起加一氧化二氮，每分钟增加10%，直到有镇静效果，完成时再吸5分钟纯氧，置换一氧化二氮。）
第47章第一阶段牙周治疗
治疗目标：改变或消除微生物环境和致病因素，停止疾病进程，使口腔回到健康和舒适的状态。
在许多病例中，仅需要进行第一阶段治疗即可维持牙周健康，而有的病例需要进行手术治疗。第一阶段治疗是牙周治疗的关键步骤。该阶段也为牙医提供了一个评估软组织的反应和加强家庭护理的机会，这两方面对治疗的成功都很关键。
组成第一阶段治疗的要素：
①患者教育和口腔保健知识介绍。
②完全去除龈上牙石。
③修正或去除不适合的充填体和其它修复装置。
④暂时或永久充填龋损组织。
⑤正畸治疗。
⑥对食物嵌塞区域的处理。
⑦对牙合创伤的处理。
⑧拔除无保留价值患牙。
⑨可能使用抗菌剂，包括收集牙石或菌斑样本进行敏感性试验。
制订治疗计划需要考虑的因素：身体状况及对治疗的宽容度；留存的牙齿的数量；龈下牙石的数量；探诊袋深度；附着丧失；根分叉病变；牙齿排列；充填体边缘；异常的发展；进入口腔的物理障碍（如张口受限，窒息倾向等）；患者对治疗的配合度和敏感度（是否需要麻醉和镇静）。
治疗序列
第一步：菌斑或生物膜控制宣教
需在第一次治疗就诊时进行。首先患者需理解其必须在治疗过程中积极参与。告诉患者疾病的病因。教患者正确的技术去除菌斑或生物膜。这意味着用牙刷清洁牙齿龈1/3的临床牙冠，这是牙齿与牙龈缘接触的区域。这有时被称为目标口腔保健(targeted oral hygiene)，也叫巴氏刷牙法。也可以用多次复诊来完成这一步。
第二步：去除龈上和龈下的菌斑或生物膜以及牙石
使用手工刮治器，超声设备或者二者联合使用。循证医学显示对于慢性牙周炎患者不管用什么器械，结果是类似的。去除龈下菌斑，生物膜和牙石，但不用去除暴露于牙周袋内的牙骨质。而且在临床条件下，也难以知道是否去除以及去除了多少牙骨质。
激光也应用于牙周治疗中，但是尚需要设计良好的研究来确定其效果。另外，牙龈刮治术(gingival curettage)，即系统的清除牙周袋内壁软组织，并没有改善治疗效果。通过去除菌斑或生物膜，以及良好的牙根治疗，就能使软组织恢复正常健康状态。因此刮治牙周袋软组织壁在第一阶段的治疗中不再被提倡。
全口消毒也没有必要。
第三步：修整有缺陷的充填体和冠修复体
有缺陷的充填体和修复体，是菌斑或生物膜集聚区域，要光滑表面，去除悬突，甚至全部去除。
第四步：管理龋坏组织
因为龋坏也是感染组织，也会影响牙周组织。
第五步：组织再评估
在完成上述治疗后，牙周组织需要约4周恢复。这段时间结缔组织修复，可以再进行精确的牙周袋探诊。患者也有机会练习和改进其菌斑控制技能。一个月后复诊时，进行牙周探诊，所有相关的异常条件都要仔细评估以确定是否需要再进行更进一步的治疗，包括牙周手术。只有在进行第一阶段治疗后牙周组织没有明显的炎症，而且患者能进行良好的日常菌斑控制的时候，牙周手术才有意义。
结果：刮治和根面平整术有良好和确切的效果，有研究显示能减少80%的探诊出血，平均探诊深度降低2-3mm，还有研究显示能使大于4mm的牙周袋的数量减少50%-80%。其它治疗，如龋坏控制和修整不良充填体，能明确的帮助改善治疗效果。
愈合
牙龈上皮的愈合包括长上皮结合而不是新的结缔组织附着在根面。这种长上皮结合发生在治疗后1周。炎症细胞，龈沟液减少，结缔组织修复。由于组织收缩1-2mm的牙龈退缩是经常发生的。由于疾病过程和炎症导致的结缔组织纤维破坏和溶解过程停止。这些组织需要4周或更多的时间来重建和治愈，在很多病例中需要数周的时间才能完全治愈。
伴随着治愈过程常出现暂时性的牙根敏感。尽管证据显示这种情况只在少数患者的少数患牙上发生，但它很困扰患者。它可能需要数周到数月才会消失。患者也应该在治疗前被告知一些可能的改变，如牙齿看起来变长（由于牙龈退缩），牙根敏感等。
决定是否需要求助于牙周专科治疗
幸运的是很多牙周病患者并不需要除第一阶段以外的治疗，只需由全科牙医定期维护即可。然而专业化对严重和复杂的病例有帮助。决定是否需要牙周手术，有一个5mm标准（5-mm standard），它是这么来的：典型的牙根长度为13mm，牙槽嵴顶距袋底的距离约2mm。如果有5mm的临床附着丧失，牙槽嵴顶在釉牙骨质界下约7mm，于是只有约1半的牙周支持骨存在。牙周手术可以通过降低袋深度，骨增量，以及重建过程，帮助促进牙齿的支持。

其它可以考虑转诊至牙周专科医生的因素：
①疾病的范围，以及是广泛的还是局限的牙周组织涉及。骨丧失的量，如果是很大的话，即使是局限性的，也建议考虑进行专业牙周手术的需要。
②牙根长度：短的牙根更容易达到附着丧失超过5mm的程度。
③松动度：松动度越大，情况越差。
④难以进行刮治和根面平整：存在深袋和分叉，使得器械进入困难，但通过手术获得通路常会改善结果。
⑤特定患牙的重建的可恢复性和重要性。每颗患牙的长期预后在考虑时很重要。
⑥患者年龄。年轻患者伴有广泛的附着丧失更倾向于是侵袭性牙周炎，需要更激进的治疗。
⑦在进行全面的菌斑生物膜清除和良好的根面平整术以后，没有明显的炎症存在。如果炎症和加深牙周袋的进程在继续，进一步的治疗是需要的。这类病例需要对病因学的深入理解以决定最好的治疗方案。
每一个患者都是独特的，对每一位患者的决策过程都是复杂和困难的。
（总结：牙周病第一阶段的治疗主要是去除病因，促进牙周恢复健康。主要包括口腔卫生宣教，彻底清除龈上龈下致病因素，其它辅助治疗（充填龋坏，不良充填体/修复体处理，正畸，咬合调整等），还可以考虑使用抗菌药物。治疗完成一个月后要进行再评估，决定是否需要进一步的牙周专业治疗，如牙周手术等。判断方法：主要是附着丧失是否大于5mm（即牙槽骨吸收至牙根的一半），还要结合其它条件。进一步治疗的前提是炎症已经控制，患者能进行良好的菌斑控制。）
接下来就真正的进入刮治了。